近日，医院儿科因为“暴发性心肌炎”发生了一起医闹事件，今天我们不重点不在评论谁是谁非，而在于学习暴发性心肌炎！
作者：陈培填汕头大医院儿科
来源：医学界儿科频道
近日，医院儿科发生了这样一件事：患儿柯某某，女，4岁，因脐周及上腹部阵发性疼痛一天，呕吐数次，伴头痛头晕，面色苍黄，乏力纳差，精神不振，体力下降于年11月4日晚上9时许前往该院就诊，医师以"急性胃炎"医院儿科治疗，11月5日凌晨0：20分病情加重，立即予以心肺复苏、气管插管、吸氧、及药物等抢救措施，后患儿死亡，考虑暴发性心肌炎可能性大。然后，当然就是闹咯，但，我们不重点不在评论谁是谁非，而在于学习暴发性心肌炎。
截图来自于云热在线
暴发性心肌炎（acutefulminantmyocarditis，AFM），又称急性重症病毒性心肌炎，是由各种病毒感染导致的严重心肌细胞损伤，属病毒性心肌炎的严重类型，起病急，病情恶化快，死亡率高，容易出现心源性休克、严重心律紊乱、充血性心衰、阿-斯综合症等。
李娟等[1]曾对44例暴发性心肌炎患儿进行血清病原学检测，显示以柯萨奇病毒为主（27例），其余的如巨细胞病毒、腺病毒、轮状病毒、EV71等。
临床表现：
大多数患儿病前1-2周有明确的前驱感染史，疾病早期多不以心血管系统症状为主诉，而以消化系统、神经系统等为主要或首发症状就诊，常见的症状如发热、恶心、呕吐、腹痛、咳嗽、气促、烦躁不安、晕厥、抽搐等，常以误诊为急性胃肠炎、颅内感染等而错失治疗时机。[1][2][3]
并发症：充血性心力衰竭、阿斯综合症、心源性休克等。
辅助检查：
1、实验室检查：肌红蛋白、CK、CK-MB、cTnI、AST、BNP等升高，其中，肌红蛋白最早升高，虽然其特异性低，但因其较高的阴性预测值；相比之下，肌钙蛋白是诊断心肌损伤的首选标志物。而AST、BNP水平过高、cTn初始或峰值1ng/ml为患儿预后差的预测指标。[4]
2、心内膜心肌活检：诊断暴发性心肌炎的金标准,但属有创性检查，限制了其临床运用。
3、心电图：有ST-T段改变、期前收缩、窦性心动过速、房室传导阻滞、室上性心动过速、室性心动过速、室颤等表现。
4、心脏彩超：心脏扩大、室壁运动异常、瓣膜反流、左室射血分数降低、心包积液等表现，其中，左室射血分数降低是暴发性心肌炎患儿预后的独立危险因素。[5]
治疗：
目前的治疗仍缺乏有效而特异的手段，主要采取综合治疗措施。[1][2][6]
1、对症支持治疗：
卧床休息、吸氧、心电监护、营养心肌、抗休克、抗心衰、抗心律失常及机械辅助支持等处理。
a.卧床休息：急性期绝对卧床休息，限制体力活动至左室收缩功能恢复正常、心腔大小正常，且无心律失常。
b.营养心肌：如大剂量维生素C（-mg/kg）、磷酸肌酸钠、1，6二磷酸果糖、辅酶Q10等。
c.抗休克：出现休克患儿，立刻予生理盐水10ml/kg扩容（需防止过度过快补液增加心脏负担及肺水肿的发生），异丙肾上腺素[0.25-1ug/(kg.min)]静脉滴注，同时,多巴胺[10-15ug/(kg.min)]及多巴酚丁胺[5-15ug/(kg.min)]也是强心扩管不错的选择。
d.抗心衰：由于心肌细胞的电生理稳定性差，此时强心类药物亦容易引起心律失常，地高辛用量宜小，0.03mg/kg，总量的1/2口服，剩下的分为2份1/4量，q8h，维持量约为总量的1/5~1/10。[7]
e.抗心律失常：
药物：异丙肾上腺素、利多卡因、胺碘酮等。
电复律：并发快速型心律失常患儿药物治疗无效者，可考虑予电复律(0.5-1.0J/kg)或电除颤(2-4J/kg)，电复律前因纠正低血钾、酸中毒等电解质紊乱。[8]
起搏器：对合并完全房室传导阻滞者，及早植入临时心脏起搏器，可迅速改善血流动力学，改善预后，待病情稳定，恢复自主窦性心律1-2周后予拔除起搏器或根据病情需要，改成永久性起搏器。[9][10]
f：机械辅助治疗：严重血流动力学障碍且药物治疗效果不佳者，早期机械辅助支持治疗可以使患儿受益。[11]
其中，体外膜肺氧合VA-ECMO模式能够同时进行循环及呼吸支持，适合于暴发性心肌炎患儿的辅助支持治疗，如果能与主动脉内球囊反搏联用，则能使灌注更接近于人体的生理状态，提高疗效。[12]
2、抗病毒治疗：
早期使用，但目前没有特效的抗病毒药物。
3、免疫治疗：
少数病例（如合并心源性休克、III度AVB等严重病例）给予大剂量糖皮质激素及静脉丙种球蛋白对患儿有益，常规用法为甲泼尼龙〔5-20mg/(kg?d)〕冲击3天后改为泼尼松（2mg/kg）口服维持，静脉丙种球蛋白（2g/kg）静脉滴注，但需注意，并非所有病例会从中获益。[13][14][15]
总之，对于以呕吐、腹痛等消化道症状来诊的患儿，诊断消化系统疾病但对症处理治疗无效者，或病情进行性加重伴有不能解释的精神萎靡、面色苍白等症状时，需考虑他系统危重症的可能，不能掉以轻心。
参考文献：
1.李娟，田杰，暴发性心肌炎的临床诊治及预后[J].中华实用儿科临床杂志，，29：41-44
2.金益梅，等，以消化道症状为突出表现的暴发性心肌炎患儿临床分析[J].中国小儿急救医学8，15（5）：-
3.韩俊丽,等，以胃肠道症状为首发表现的小儿暴发性心肌炎1例分析[J].医学信息，，28（4）：
4.崔云,张育才.心肌损伤标志物在暴发性心肌炎中的诊断价值[J].中国小儿急救医学,,22(8):-
5.裴亮,等.儿童暴发性心肌炎的临床特点及预后的影响因素[J].中国当代儿科杂志，，17（11）：-
6.HeartFailureSocietyofAmerica.Myocarditis:Currenttreatment.JCardFail,6,12:-.
7.杨思源.小儿心脏病学.第4版.北京：人民卫生出版社，：
8.王凤玉,等，电除颤联合胺碘酮成功转复儿童暴发性心肌炎心室扑动1例[J].中国当代儿科杂志，，4：
9.佟玉静，刘春峰.临时心脏起搏在儿童暴发性心肌炎合并完全房室传导阻滞抢救中的应用(附三例报告)[J].中国小儿急救医学,,18(4):-
10.曹黎明,等.儿童完全性房室传导阻滞73例[J].中华实用儿科临床杂志，，31：51-54
11:WilmotI,MoralesDL,PriceJF,etal.Effectivenessofmechanicalcirculatorysupportinchildrenwithacutefulminantandpersistentmyocarditis.JCardiolFail,,17(6)：-.
12.王本臻,泮思林，邴振，体外膜肺氧合在儿童重症心肌炎中的应用进展[J].中华儿科杂志，，54（4）：-
13：张清友，杜军保，糖皮质激素和静脉丙种球蛋白在重症心肌炎救治中的应用进展[J].中国小儿急救医学，，20（5）：-
14:吴铁吉,大剂量肾上腺皮质激素治疗小儿暴发型心肌炎[J].小儿急救医学，3，10（3）：-
15.王颖，袁越，王勤，等.暴发性心肌炎71例临床特点分析[J].中国循证心血管医学杂志，,5(6):-
