来源：锦州医科大学学报
1临床心电图资料
患者，女，22岁，以“发热、胸痛、乏力3d，呼吸困难1d”入院。查体:BP/80mmHg(多巴胺10μg/(kg·min))，表情淡漠，精神萎靡，面色苍白，口唇无发绀。辅助检查:肌钙蛋白I(TnI)51.19ng/mL，N末端B型利钠肽原(NT－proBNP)pg/mL。入院心电图(图1):窦性心律(bpm);PＲ间期:0.26s;QＲS:0.15s;电轴显著左偏(－75°);肢体导联II、III、aVF有时呈rS型(Ｒ4);有时呈顿挫的QS型(Ｒ1、Ｒ2)，SIII＞SII，胸前导联V1、V2呈qＲ型，Ｒ波宽顿，V5、V6呈rS型，S波宽顿，V1～V5损伤型ST段抬高0.10～0.35mV(V2抬高0.35mV，V5抬高0.10mV)，心电图诊断:窦性心动过速，一度房室传导阻滞，完全性右束支阻滞，左前分支阻滞，异常Q波，心肌损伤(酷似急性心肌梗死样心电图改变)。住院后患者心力衰竭、胸痛加重，持续低血压。按暴发性心肌炎，急性心力衰竭，心源性休克，给予多巴胺联合间羟胺维持血压，抗病毒、免疫抑制剂、营养心肌等治疗。入院第2天心电图(图2):与图1相比，窦性心律略减慢(97bpm);PＲ间期恢复正常(0.16s);QＲS时间恢复正常(0.08s);电轴变为右偏(+°);V1、V2、I、aVL导联呈QS型;V3、V4呈rS型，V5、V6呈rS型(Ｒ波均小于0.50mV);V1～V4ST段抬高0.10～0.30mV，酷似急性广泛前壁心肌梗死样心电图改变。肢体导联QＲS电压均小于0.50mV。示一度房室传导阻滞、完全性右束支阻滞、左前分支阻滞恢复，仍有损伤ST段抬高和异常Q波及QＲS低电压。入院第3天复查肌钙蛋白I(TnI)0.ng/mL。治疗第6天患者精神状态好转，仍有气短，心电图(图3):窦性心律(67bpm);PＲ间期:0.18s;QＲS时间:0.08s;电轴不偏(+75°);肢体导联QＲS低电压改善，V1、V2、V3呈rS型，异常Q波消失，V5、V6Ｒ波较前增高，ST段回等电位线，V1～V4T波倒置。示心肌炎致酷似急性心肌梗死样心电图改变基本恢复，入院第7天床旁心脏彩超示:左室心尖部血栓，左心室室壁运动减弱。应用低分子肝素钙抗凝治疗。入院第15天床旁心脏彩超示:左室心尖部血栓消失。住院29d出院，心电图基本正常。出院3个月后随访，患者无不适。
2讨论
2.1暴发性心肌炎的临床诊断
暴发性心肌炎是病毒性心肌炎中较严重的一种临床类型，目前国内外尚无统一的诊断标准，大多结合临床、实验室检查及相关辅助检查来确诊。临床上至少存在以下一项心肌损伤的临床征象:威胁生命的心律失常或猝死;心源性休克;严重的左室功能障碍;同时具有以下至少一项辅助检查异常临床考虑暴发性心肌炎:
(1)心电图中新发以下任何一项异常:ST/T改变，房室传导阻滞，束支阻滞，窦性停搏，频发早搏，室上性心动过速，房颤，室速或室颤和心脏停搏，异常Q波，低电压，室内传导延迟等;
(2)心肌损伤标志物:肌酸肌酶－同功酶(CK－MB)升高或肌钙蛋白(T或I)阳性;
(3)影像学检查(超声心动图或心脏磁共振):新出现的或无法解释的左室和/或右室结构和功能异常;
(4)心脏磁共振T2加权像(T2weightedimage，T2WI)示心肌水肿和(或)心肌延迟强化扫描呈强化信号。同时均应排除:冠心病(冠脉狭窄≥50%);或既往心血管病或心脏外疾病能解释的症状(先天性心脏病、瓣膜病、心衰、甲亢等)。本病确诊有待于心内膜活检［1－2］。
本例患者以呼吸道症状入院，精神萎靡，呼吸困难，面色苍白，血压下降(多巴胺持续维持)，发病早期即出现急性心功能不全，心源性休克，12导联心电图(图1)出现窦性心动过速，一度房室传导阻滞，左前分支阻滞，完全性右束支阻滞，异常Q波，ST段抬高，肌钙蛋白I(TNI)升高，上述表现高度怀疑暴发性心肌炎，早期按暴发性心肌炎治疗有效，患者病情逐渐好转，患者床旁心脏彩超提示左心室室壁运动减弱，出现心尖部血栓，抗栓治疗后很快消失，整个治疗过程证实本例符合暴发性心肌炎诊断。暴发性心肌炎起病急骤、病情发展迅速、预后凶险，且早期症状常不典型，易误诊。结合本例，当临床上出现严重的血流动力学障碍和以心外症状［3－4］为首发表现而精神萎靡者应高度怀疑暴发性心肌炎，及时行心电图及心脏超声检查，早期诊断，及时抢救，对患者预后有重要意义。
2.2暴发性心肌炎心电图特点
本例中患者发病时心电图(图1)示窦性心动过速，一度房室传导阻滞，完全性右束支阻滞，左前分支阻滞，异常Q波，心肌损伤(酷似急性心肌梗死样心电图改变)，考虑心脏传导系统及心肌均受炎症累及，入院第2天(图2)示窦性心律略减慢;PＲ间期、QＲS时间恢复，示房室传导阻滞、完全性右束支阻滞、左前分支阻滞恢复，示炎症累及的心脏传导系统恢复，第6天(图3)异常Q波消失，ST段回等电位线，酷似急性心肌梗死样心电图改变恢复。示急性心肌炎引起的上述心电图改变随心肌炎控制是可逆的。证实心电图不仅有助心肌炎的早期诊断，同时有助治疗效果的分析。提醒临床医师应加强对急性心肌炎的心电图认识。
本例心电图改变结合文献［5－8］暴发性心肌炎可能出现的心电图表现有:(1)累及心肌:①ST－T改变(ST段抬高或非ST段抬高，T波倒置);②快速心律失常早搏(联律，多源或ＲonT室早)，心动过速(室速、室上速)，房颤或室颤;C、QＲS改变:(异常Q波，低电压，室内传导延迟－宽QＲS波群);(2)累及传导系统:①房室结(一度到三度房室传导阻滞);②束支(左、右束支阻滞);③窦房结(窦性停搏，心脏停搏)
2.3心肌炎与急性心肌梗死鉴别要点
心肌炎可引起酷似急性心肌梗死样心电图改变和肌钙蛋白升高，需与急性心肌梗死鉴别。掌握二者临床、心电图、心肌坏死标志物改变的各自特点有助二者鉴别。
(1)临床表现:急性心肌梗死多见于中老年人，多合并高血压、糖尿病等危险因素，多有心绞痛病史。心肌炎多见于年轻人，常无冠心病易患因素，近期有感冒史，出现与体温增高程度不相称的明显窦性心动过速;
(2)心电图改变:急性心肌梗死心电图符合心肌梗死后的心电图演变规律，出现导联与冠脉供血呈区域性分布。心肌炎心电图呈一过性改变，出现导联广泛与冠脉供血无对应关系;
(3)心肌坏死标记物:急性心肌梗死酶峰变化符合心肌梗死演变规律，持续时间2～3w。心肌炎酶峰变化不符合心肌梗死演变规律，可很快恢复正常或持续时间很长(因无冠状动脉病变阻塞，坏死心肌细胞释放的心肌酶更易进入血液，导致心肌酶谱升高更为明显)。
本例临床为年轻女患，入院前有上呼吸道感病史，体温升高，伴有窦性心动过速表现。心电图表现有ST段抬高，异常Q波，酷似急性心肌梗死，经治疗后很快恢复，无定位及动态演变过程。心肌酶学入院后经治疗很快回落并接近正常范围，没有心肌梗死的酶峰演变规律，上述表现均有助与急性心肌梗死鉴别。
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