成人暴发性心肌炎起病急骤、进展迅速、病情凶险、早期死亡率高。患者通常有病毒感染前驱症状，随着心肌受损高度水肿，心功能急剧恶化，很快出现血液动力学异常（泵衰竭和循环衰竭）以及严重心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭。因此早期识别、高度重视，以生命支持为依托的综合救治尤为重要。本期我们将结合几例暴发性心肌炎病例，着重梳理病情变化及治疗过程，以交流总结救治成功经验。
病例1
病例简介
52岁女性，因“发热头晕4天”年1月22日入院。患者1月18日受凉后开始出现头晕昏沉感，伴发热，体温39℃左右，无明显胸痛心慌，无咳嗽咳痰，无喘气胸闷。医院抗感染治疗3天，症状无明显好转，仍间断发热，最高体温40℃。
既往史：有血压偏高病史，未用药，余无特殊。
查体：T:37.7℃P:97次/分R:24次/分BP:/52mmHg（去甲肾上腺素0.03ug/Kg/min维持），神清，精神欠佳，双肺呼吸音低，可闻及少许湿罗音，心率97bpm，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
检查：急诊科心梗三项CK-MB32.00ng/mL，MYOng/mL，ultra-TNI22.7ng/mL。心电图如下：
初步诊断：1.暴发性心肌炎III°房室传导阻滞心源性休克;2.高血压病
治疗经过
心电血压监护、监测CVP、无创呼吸机辅助呼吸；
免疫治疗：人血丙种球蛋白20gqd；甲强龙mgqd；
抗病毒治疗：奥司他韦针、更昔洛韦针；
抗感染治疗：头孢他啶针；
PPI：泮托拉唑针；
护肝治疗：注射用还原型谷胱甘肽；
营养和能量支持：复方氨基酸、脂溶性维生素、肠内营养乳剂、白蛋白。
患者呼吸急促，R33次/分，意识淡漠，BP在90/60mmHg；
立即予以IABP支持、ECMO支持、CRRT持续血液净化。
气管插管呼吸机辅助呼吸；
加强镇静：舒芬太尼、咪达唑仑、右美托咪定；
监测ACT和APTT、血气分析、血常规、肝肾功能、电解质；
停用去甲肾上腺素等血管活性药物；
补充红细胞、新鲜冰冻血浆、人血白蛋白针；
根据CVP和出量间断补充液体维持血容量；
监测血象升高，调整抗生素：使用亚胺培南西司他丁针以及利奈唑胺注射液。
病情变化
ECMO植入术后2小时左右，患者心电监护显示心跳呈一直线，持续约半小时，仍为III°AVB；
IABP辅助下有压力曲线，暂停IABP呈平流状态，MAP在60-70mmHg；
01-24恢复窦性心律；01-26暂停IABP，脉压差10mmHg；
01-:00撤除ECMO；
01-:00停用镇静，拔除呼吸机治疗，患者呼之可应，可睁眼，四肢不能活动；
01-:00患者血压高，停用IABP和CRRT；
01-30神经内科会诊，考虑缺血缺氧性脑病可能，不排除脑干闭锁状态。
出院随访
02-08复查心脏彩超示LVEF52%；心电图如下：
出院时可搀扶下床短距离行走；
随访：目前患者无不适症状，四肢活动正常。
病例2
病例简介
24岁男性，因“发热胸闷伴呕吐3天”于年9月1日急诊入院。患者于-8-29晚上运动后饮用冰水，8-30早上出现发热，最高38.7℃。无胸痛无后背疼痛，夜间进食后呕吐，为胃内容物，而后开始出现胸闷乏力症状。医院就诊，考虑心肌梗死？心肌炎？遂转入我院。
既往史：无特殊。
查体：BP:84/50mmHg,R:20次/分，P:pbm,T:36℃；神志淡漠，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界正常，心率bpm，律不齐，心音低顿，未闻及病理性杂音及额外心音，腹平软，未触及压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，双下肢不肿。
检查：外院心电图示短阵室速，部分导联ST段抬高。心梗三项示CKMB:31.08ng/ml,TnI:47.ng/ml,Myo:.57ng/ml。
我院急诊科心电图如下：
初步诊断：暴发性心肌炎III°房室传导阻滞短阵室速心源性休克;
治疗经过
入院后行急诊SCA示：LAD近段轻度狭窄；
入CCU后予以IABP支持仍反复发作室速，遂启动ECMO联合IABP辅助支持，CRRT持续血液净化清除炎性介质；
免疫治疗：人血丙种球蛋白20gqd；甲强龙mgqd；
抗感染治疗：头孢他啶针、更昔洛韦针；
PPI：泮托拉唑针；
肝衰竭治疗：注射用还原型谷胱甘肽，注射用门冬氨酸鸟氨酸，异甘草酸镁注射液，新鲜冰冻血浆置换；
纠正凝血异常：新鲜冰冻血浆置换；人纤维蛋白原；
营养和能量支持：复方氨基酸、脂溶性维生素、肠内营养乳剂、白蛋白，胰岛素泵入控制血糖；
出入量管理：CVP及CRRT持续血液净化。
病情变化
治疗过程中难点：住院第1-5天持续肝衰竭状态+凝血功能异常。
ECMO术后第1-4天复查心脏彩超LVEF分别为21%,30%,30%,45%。
入院第4天撤除ECMO及IABP，入院第5天拔除气管插管。复查心脏彩超LVEF60%。
入院第15天后转入普通病房，肾功能恢复较慢，间断床边透析。
出院随访
第26天出院，出院时患者可稍下床自由活动；
出院一个月后完全恢复正常。当地复查心脏彩超示LVEF71%，FS40%；肝肾功能完全恢复正常；复查心电图如下：
病例3
病例简介
54岁女性，因“发热恶心伴上腹部不适三天，加重一天”于年8月13日入院。患者三天前开始出现恶性、伴有上腹部不适、偶有发热，自行按感冒处理后稍有缓解。今日患者再次出现恶心伴上腹部不适，为进一步诊治就诊于我院急诊科。
既往史：无特殊。
查体：BP92/64mmHg，R14次/分，P96次/分，T36.5℃，SP%。神清、平静面容、精神一般，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区闻及明显杂音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，腹软，中上腹稍压痛，无反跳痛，双下肢不肿。
检查：急诊心电图示：宽QRS波心动过速，急查心梗三项示：CKMB＞80ng/ml，MYO＞ng/ml，TNI＞30ng/ml。
初步诊断：上腹部不适待查：急性心肌梗死？暴发性心肌炎？应激性心肌病？
治疗经过
入科后行急诊SCA：LAD中段轻度狭窄，LCX中段轻度狭窄，RCA近段轻度狭窄。术后植入临时起搏器+IABP。
免疫治疗：甲强龙（第5天加用，第10天停用）；
营养心肌：能气朗，维生素C，尼可地尔；
抗感染：头孢哌酮钠他唑巴坦，更替洛韦；
调脂：瑞舒伐他汀钙片；
抗心律失常：艾司洛尔4ml/h泵入；
升压：多巴胺+间羟胺；
利尿、补充电解质、护胃、护肝。
病情变化
第一阶段（08-13~08-17）：IABP+临时起搏；
第二阶段（08-17~08-22）：第4天拔除IABP+临时起搏后，心衰加重，再次植入，加用激素；
第三阶段（08-23~08-30）：逐渐恢复。第14天拔除IABP，第18天拔除临时起搏器。
08-17第一次拔除IABP前后数小时心电图：
出院情况
第24天出院，复查心脏彩超示LVEF48%，心电图如下：
小结
1.起病急骤、进展迅速、病情凶险、死亡率高；
2.早期识别，高度重视，尽早干预：早期足够的免疫调节治疗；
3.严密监护、多学科综合管理：液体和营养管理，出凝血管理等；
4.以生命支持为依托的综合救治方案，包括循环支持（IABP、ECMO）。
经常规抗心衰、抗休克等治疗效果不佳时，应及时启用ECMO等循环支持，帮助患者度过急性危险期。
暴发性心肌炎诊治流程：
《成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识》
声明回顾：ESC立场声明更新了心肌炎的临床诊断标准，强调心内膜活检（EMB）的必要性，指出心肌炎的对症支持治疗外，结合EMB的组织学、免疫组化等结果，制定特异性治疗更有意义。AHA科学声明指出暴发性心肌炎发生心源性休克的初始治疗方案，并列出了基于EMB的主要心肌炎亚型的病理特点和临床表现，以及使用病毒基因组分析和免疫组织化学来指导FM特异性治疗。
END
医院急性心血管病救治中心RENMINHOSPITALOFWUHANUNIVERSITY
急诊手术团队：江洪陈静黎明江邓伟徐昌武杨政黄兵罗达
CCU管理团队：胡成林付金容王鑫孟妍妍杨硕赵钦烁王梦龙
及CCU专业护理人员
共享病例探讨提升