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脚本：小燕儿
责任编辑：二爷
心内科满布诊断陷阱，心肌梗死、主动脉夹层、急性心包压塞、肺栓塞等分分钟要命的疾病，每每遇到都是一次严峻的考验。如何巧妙避开这些陷阱？现代医学对于疾病治疗已有一套可遵循的临床流程，诊断环节就成了提高风险性极高的疾病预后的一道重要关卡。对于心血管常见的旋风杀手，需做到慧眼识病，该出手时就出手。
在允许的时间内获取全面信息。病史，查体及辅助检查，尽可能提高诊断准确率。
这时应警惕两个最危险的心血管疾病——心肌梗死和主动脉夹层，危险性就不言而喻了，相比之下主动脉夹层来得更加凶猛。虽然症状都是剧烈胸痛，有些情况下两则的确难以鉴别，但还是可以从病史询问、体检及辅助检查中摸到蛛丝马迹。
（一）病史采集
既往史多有心绞痛发作史——心肌梗死，起病前少有胸痛症状——主动脉夹层
现病史发病时血压降低——心肌梗死，发病时血压多不降反升——主动脉夹层
（二）体格检查
视诊虽症状均为剧烈胸痛，但疼痛的程度、部位、表现、转移性疼痛还是有差异的。
胸痛程度：阵发性胸痛转为持续性胸痛——心肌梗死，胸痛症状一出现即达到顶峰——主动脉夹层
胸痛部位：主要在前胸——心肌梗死，主要在胸背部——主动脉夹层
胸痛表现：主要是压榨样闷痛，大汗淋漓，疼得不敢动或不想动——心肌梗死，主要是撕裂样疼痛，多无法忍受，辗转反侧，极为烦躁——主动脉夹层
转移性疼痛：神经系统（昏厥、偏瘫）、泌尿系统（腰痛、血尿）等其他系统症状更应支持主动脉夹层。
顺便提醒一句，对一过性意识障碍后胸痛患者，应考虑主动脉夹层。当主动脉夹层累及神经系统时，首发症状多为晕厥及意识障碍等，易误诊为脑血管疾病。
触诊手指触诊：疼痛加重，且明显感觉是表皮疼痛，带状疱疹可能性大，尤其在疱疹未出现前易误诊为心绞痛。
测血压、摸脉搏：主动脉夹层两侧肢体血压及脉搏明显不对称。
叩诊基本可以忽略，除了叩诊呈鼓音的气胸。
听诊如果有丰富的临床经验，心脏听诊这时可能派上用场，第一心音减弱可能是心肌梗死，主动脉瓣区舒张期吹风样杂音可能是主动脉夹层。呼吸音微弱、无力，要考虑心包压塞。
（三）辅助检查
心电图：心梗患者心电图有特征性动态改变，ST段抬高，T波倒置；正常者多为主动脉夹层；普遍导联全抬高，就要考虑心肌炎。
顺便提醒一句，心电图提示下壁心梗时，还应考虑心梗合并主动脉夹层的可能性，可能是主动脉撕裂漂浮的瓣膜堵塞住右冠脉导致下壁心梗。
心肌酶：虽诊断心梗的特异性高，但前4小时可能并不出现上升。
超声心动图：发现主动脉夹层简单有效的方法。
增强CT：高度怀疑夹层时直接上。
（一）病史采集
既往史高血压病史考虑主动脉夹层，特别是年龄40岁以上。既往有胆石症，大量饮酒、暴饮暴食，经历过手术或创伤考虑急性胰腺炎。
现病史询问患者是否有心慌，胸闷，呼吸困难等心血管疾病症状。
（二）体格检查
视诊观察患者的反应，主动脉夹层的疼痛为撕裂样，患者一般坐立难安，极为烦躁。
触诊腹膜炎体征（腹痛、压痛、肌紧张及反跳痛），无法排除主动脉夹层的可能性。
叩诊肠胀气鼓音，腹腔有渗液浊音，对急性胰腺炎的诊断有一定参考价值。
听诊如果你经验丰富，主动脉瓣区舒张期吹风样杂音会帮你初步判断是否存在主动脉夹层。
（三）辅助检查
血淀粉酶：无法排除主动脉夹层（夹层扩展剥离可导致胰腺缺血坏死）。
常规心电图、动态心电图：是常规手段。
主动脉增强CT：高度怀疑夹层时。
胸腹部增强CT、MRI：排除急性胰腺炎。
哪些容易想当然的症状、体征及辅助检查结果？
症状：劳力性呼吸困难(憋气或胸闷)、胸痛，一般会想到心绞痛。
体征：发热、心动过速及各种心律失常，一般会想到心肌炎；颈静脉怒张、肺部湿啰音、下肢水肿一般会想到心力衰竭。
辅助检查：心电图示窦性心动过速、T波倒置。心脏超声示右心房室增大、肺动脉压增高,血气分析示氧分压低,一般会想到心肌病、肺心病；心肌酶及肌钙蛋白T升高，一般会想到心内膜下心肌梗死。但是，是否遗忘了容易被误诊的肺血栓栓塞症（PET）。PET典型三联征(胸痛、咯血、呼吸困难)在临床上并不多见。
那么，如何在问诊、查体及辅助检查中抓住疾病的蛛丝马迹？
（一）病史采集
患者以胸闷、胸痛、晕厥等表现就诊，需询问是否有患肢疼痛或压痛，考虑年龄（高龄患者更易发生PET），询问近期是否有骨折、创伤、手术史、口服避孕药等，是否有恶性肿瘤。
（二）体格检查
注意观察是否有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、周径增粗等，考虑PET的可能性大。
（三）辅助检查
心电图：PTE典型表现为1导联S波，3导联Q波和T波,但不超过一半。更多的是V1～4的T波改变和ST段异常、完全或不完全右束支传导阻滞、肺型P波等非特异性的心电图表现。
D-二聚体：作为首选的筛选试验。
此外，血气分析能起到辅助诊断的作用。胸片对提供疑似PTE线索和除外其他疾病也有一定的作用。
出现ST-T变化，CK-MB、cTnI增高，UCG、ECG改变时，想着一定是心血管疾病无疑了，但是不要忽视对病情发展的掌握，如在病程中反复出现发热、关节痛，不要忽略系统性红斑狼疮的可能性。反复询问家族史，并检查自身抗体。
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