临床病例不幸中的万幸这种方法竟治好

来源：医脉通作者：何医院

心衰是很多心脏疾病的终末表现，比如冠心病、心肌病、瓣膜性心脏病等。心衰是一个功能性诊断，指的是心脏收缩、舒张功能失代偿而出现包括乏力、喘憋、呼吸困难及水肿在内的一系列症状。

顽固性心衰患者症状明显，多数患者仅能采用强心、利尿、扩血管等对症支持治疗，远期预后不佳。

但在我中心，遇到一个特殊的病例，一名顽固性心衰患者，通过房间隔穿刺神奇治愈，让我们一起分享。

患者为11岁男孩，因“活动后心悸气短7年”就诊。7年前（年）患者因活动后心悸、气短于外院就诊，诊断为病毒性心肌炎、扩心病、心功能不全合并窦速。给予抗心衰及控制窦速的药物治疗，包括ACEI、美托洛尔、呋塞米和螺内酯等。药物维持治疗患者症状有一定程度改善，可基本满足日常生活需要，但跑步、爬楼梯3层等体力活动增加时，仍有心悸、气短出现。

3年前（年）患者药物治疗不规范（之前随访医生离职，患者不再规律就诊），心悸、气短逐渐加重，活动耐量降低。现因活动耐量明显减低，稍微活动即出现心悸、气短，已不能正常步行，不能上学，就诊于我院。

入院后查体发现患者心前区隆起（图1），二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音；胸片提示心脏明显扩大（图2）；超声心动提示左室明显扩大，左室舒张末径62.6mm，射血分数23%，左室运动弥漫减低（图3）；心电图提示“窦速”（图4）；Holtr可见全天心率增快，平均心率bpm，最慢bpm，最快bpm（图5）。

图1患者心前区明显隆起，如红色箭头所指

图2胸片提示心脏明显扩大

图3超声心动提示左室显著扩大，左室运动弥漫减低，EF值明显降低

图4患者心电图，可见心率增快，bpm，窦速可能性大

图5患者Holtr报告，心率明显增快，平均心率bpm

目前诊断基本明确：心脏扩大原因待查扩张性心肌病可能性大病毒性心肌炎？心界左大窦性心律NYHAIII-IV级。患者心动过速的原因，也能一元论来解释，患者为儿童，且为失代偿性心衰，自然出现心率增快代偿心功能。

那么如何进行下一步的治疗？还是传统的强心、利尿、扩血管缓解症状，ACEI逆转心室重构，美托洛尔控制心室率。如果药物治疗无效呢？考虑心脏移植？

在中国目前的国情下，结合患者的经济状况，似乎这个孩子已经被判了死刑，只是立即执行还是缓期执行的问题。如何跳出死亡诅咒来拯救这个孩子？让我们一起领略李学斌教授的神奇手段！

仔细来看患者的心电图，我们之前理所当然认为的窦速，好像有一些不妥的地方：I导联P波负正双向，aVR导联P波正负双向，V1导联P波负正双向。我们知道，正常窦性激动的方向朝向左下，因而在I导联上P波为正向，在aVR导联上为负向，在V1导联上为正负双向。这个孩子的心电图明显和窦性心律不符。难道是房速？心衰可以继发窦速，但继发房速并不常见。于是我们决定，进行电生理检查，明确心律失常的性质。

当高位右房、希氏束、冠状窦、右室等各个导管放好之后，发现该患者心房最早激动点在希氏束（图6），而不在高位右房。我们知道，窦房结在高位右房，正常的窦性激动传导应为窦房结至房室结再到希氏束，而高位右房在窦房结附近，因而应该高位右房先有心房激动，然后再激动希氏束。据此可明确该患者不是窦性激动，起源在希氏束附近的房速可能性大。为确切标测该患者房速的起源部位，准备行房间隔穿刺术，明确左房的激动，就在进行房间隔穿刺的过程当中，患者房速终止，窦律恢复（图7）。

图6心内电生理检查发现，心房最早激动点在His，不在高位右房

图7房间隔穿刺时房速终止，最早心房激动点转为高位右房，I导联P波形态也发生了明显变化

对比终止前后的图形，在腔内图上明显发现转变为高位右房领先，I导联的P波由原来的负正双向转为正向，真正的窦速终于显露了出来。房间隔穿刺时出现心动过速终止，说明穿刺的房间隔处即为心动过速的起源点；因而，将消融导管倒钩至房间隔穿刺处（图8），巩固消融，异位房速彻底终止，患者恢复了久违的窦性心律。

图8房间隔穿刺处进行巩固放电消融

术后心电图（图9）对比术前心电图，可见I导联P波正向，II导联P波正向，aVR导联P波负向，V1导联P波正负双向，完全符合窦性心律的特点。再次复查Holtr，平均心率80bpm，最慢心率53bpm，最快心率bpm（图10）。

图9患者术后心电图，可见为真正的窦性心律

图10术后复查Holtr，平均心率80bpm

术后即刻，患者自觉心悸明显缓解；1周后可正常步行；口服ACEI、小剂量美托洛尔出院；1月后正常上学，3月后心悸及活动后气短消失；1年后复查胸片，心脏大小基本恢复正常，复查超声心动，提示左室舒张末期内径46mm，EF66.6%（图11）。停用ACEI及美托洛尔，随访至今，未再出现心悸及活动和气短症状。

图年后复查超声心动，左室大小及EF均恢复正常

1．窦性心律并没有想象的那么简单，抓住窦性心律的关键特点，对于判断异位心律失常至关重要；

2．心动过速性心肌病为回顾性诊断，临床中并不少见，尤其异位、反复无休止的心律失常，容易发生心动过速性心肌病，此时针对异位心律失常的治疗，可以起到逆转病情的作用；

3．临床中不能想当然，即使认为顺理成章的事情，也应该多想想其他的可能；

4．电生理检查是重要的诊断治疗方法，尤其在体表心电图不能明确心律失常性质时，具有诊断和治疗的双重作用，应积极开展。

这样一个病例，不知道是这个孩子的幸运，还是李学斌教授的幸运。

如果这个孩子不是在李教授处就诊，如果不是李教授坚持完善电生理检查，如果不是房间隔穿刺就恰好终止了心动过速，这些恰好当中的任何一个恰好没有恰好，抑或这个故事发生的晚了几年，都不会是现在这个皆大欢喜的结果。

我想，这应该是我们共同的幸运，孩子收获了继续美好生活的可能，李教授收获了完美的临床病例，而我们听了一个很长见识的故事。

-END-

/相关阅读/

·细数近年治疗心衰的新药，你了解哪个？

/推荐阅读/

·这样教你看心电图，没有理由看不懂！