急性心包炎能用心电图诊断吗？
作者：刘严单位：医院本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。病例回顾患者男性，59岁，因“胸痛2天”入院，自述胸痛向左臂、颈部放射，仰卧位时症状明显加重。诊断为急性心包炎。入院心电图显示广泛导联ST段凹面向上抬高，PR段偏移（图1），与急性心包炎心电图改变一致。
图1入院时心电图患者在接受非甾体类抗炎药物治疗17天后，复查心电图显示，II、III、aVF、V4-V6导联的T波倒置，ST段无抬高，PR段无偏移（图2）。图2急性心包炎患者治疗17天后的心电图急性心包炎的心电图演变
当急性胸痛患者就诊时，第一个想到的一定是ACS，看到ST段抬高常常会心里一惊，心电图检查总能显示出蛛丝马迹。急性心包炎可表现为特征性的心电图改变，一般会经历四个阶段。因此，心电图对急性心包炎患者的诊断很有帮助。第一阶段图3第一阶段为症状发生数小时内，心电图就可能出现改变，主要特征为广泛导联（V1和aVR除外）ST段凹面向上抬高，可能发生PR段移位（诊断特异性高、敏感性低）。在此阶段，大多数心电图的T波仍为正向。第二阶段图4第二阶段一般在症状发生数天后，心电图特征性改变为ST段抬高逐渐正常化，T波低平，PR段改变也逐渐恢复。第三阶段图5第三阶段心电图可以观察到广泛的T波倒置，但没有Q波出现。ST段和PR段恢复正常。第四阶段图6第四阶段的心电图基本恢复正常。这个阶段较长，可能持续长达3个月，但T波倒置也可能会持续存在，不恢复。虽然急性心包炎心电图改变分为四个阶段，但仅有50%或更少的患者会经历所有阶段，某些患者可能不经历某一或多个阶段。急性心包炎和STEMI心电图之间的差异
分享病例中的心电图改变是比较典型的，但并不是所有急性心包炎的患者都具有典型的心电图改变，有时ST段抬高的形态很难与STEMI的心电图区分开。在分辨二者心电图时，一般从以下五点出发：1.ST段（敏感性指标）导联：急性心包炎心电图多出现广泛导联的ST段抬高，而STEMI的ST段抬高局限于闭塞冠状动脉的分布区。对应导联改变：在急性心包炎心电图中（I和V1导联除外）不存在对应导联ST段改变，而在STEMI中存在。形态：急性心包炎心电图的ST段抬高是凹面向上的，而STEMI是凸面向上的。
2.PR段偏移（特异性指标）几乎所有心电图导联（除了导线V1和aVR以外）出现PR段压低可被认为是急性心包炎的特异性改变，但在STEMI中则不存在。需要注意的是，PR段偏移也并非心包炎所特有，还可见于心房梗死、外科手术损伤、心脏外伤及心房转移性肿瘤等。3.异常Q波急性心包炎心电图中不出现异常Q波，但STEMI会出现。4.R波电压R波递增不良可能是STEMI的心电图表现，但不是急性心包炎的特征。5.T波与ST段的一致性急性期心电图中，急性心包炎的T波始终与ST段方向是一致。而T波和ST段之间的不一致是心肌梗塞的心电图特征。STV6/TV6比值的意义
心包疾病ST向量几乎与QRS波电轴平行朝向心尖，即朝向左下和向前，故除aVR、V1导联ST段压低外，其余导联如Ⅰ、Ⅱ、aVF及V2-V6导联抬高，由于ST向量指向Ⅱ、V6导联，故Ⅱ、V6导联抬高最明显，所以比值升高。急性心包炎者V6导联ST段抬高较显著，STV6/TV6比值＞0.25（图7）。这一点，可以与早期复极综合征相鉴别，早期复极综合征V6导联ST/T比值＜0.25。图7心包炎心电图示意图虽然总结了很多要点，但实际上对于急性胸痛患者来说，心电图有时是很难区分急性心包炎和STEMI的，需要仔细分析症状、体格检查，并结合其他辅助检查来明确诊断。读图挑战最后看一下图8是不是急性心包炎呢？
图8ST段抬高心电图答案
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急性心包炎心电图
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