今天先来谈谈心肌炎与心肌病
有些同学会问，循环系统那么多疾病，为什么非要讲个"小小的"心肌病？？？
按老刘的原话说：这是一个极好的切入点！
其实，返回来体会也确实是这样，心肌病与心衰、心律失常都有着不可分割的联系，而且相对来说也比较容易
因为到十月份，大家多多少少也复习过了一两遍，基础知识我就闲言碎语不多讲了，就直接从两三个病例题开始，捎带着把心衰和心律失常看一下
下面废话不多说，直接上！题！
No1.N59A男性，60岁。因扩张型心肌病、心脏扩大、心功能IV级、心电监测呈现频发室性期前收缩伴短阵阵发性室性心动过速而来院。对该患者治疗应首选的方法是（）
A.静脉输注胺碘酮
B.静脉推注利多卡因
C.静脉推注美托洛尔
D.静脉推注普罗帕酮
No2.N62A患者，男，52岁。患扩张型心肌病16年，呼吸困难、活动受限、下肢水肿4年，来院检查。查体:血压90/60mmHg，心率96次/分，心律整，双肺底多数湿啰音，左心室舒张末内径69mm，LVEF31%，尿蛋白微量，肾小球滤过率25ml/min。此时对患者进行治疗，最合适的药物是（）
A.卡托普利+呋塞米+美托洛尔
B.卡托普利+氢氯噻嗪+硝酸酯
C.氯沙坦钾+呋塞米+螺内酯
D.氯沙坦钾+美托洛尔+硝酸酯
No3.男性，56岁。3年来进行性加重劳累后心悸、气短，多次出现夜间睡眠中呼吸困难，需坐起后缓解。半年来感腹胀、食欲下降、尿少、下肢水肿。既往无高血压、糖尿病、高血脂症。查体：P88次/分，BP/70mmHg，半卧位，颈静脉怒张，双肺底可闻及湿啰音，心前区搏动弥散，心界向两侧扩大，心率次/分，心律不整，心音强弱不等，P2A2，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，肝肋下2.0cm，肝颈静脉反流征(+)，下肢水肿(++)。
N93A该患者最可能的诊断是（）
A.扩张型心肌病
B.心瓣膜病
C.心包积液
D.冠状动脉性心脏病
N94A为明确诊断，最有价值的检查是（）
A.动态心电图
B.超声心动图
C.胸部X线片
D.冠状动脉CT
N95A该患者心律不齐最可能的类型是（）
A.心房颤动
B.窦性心律不齐
C.阵发性心动过速
D.频发期前收缩
No1.N59A男性，60岁。因扩张型心肌病、心脏扩大、心功能IV级、心电监测呈现频发室性期前收缩伴短阵阵发性室性心动过速而来院。对该患者治疗应首选的方法是（）
A.静脉输注胺碘酮
B.静脉推注利多卡因
C.静脉推注美托洛尔
D.静脉推注普罗帕酮
正确答案：A
解析：
很明显，这是一例扩心病伴心衰、心律失常。
1.心衰的NYHA分级：
NYHAi级：有心脏疾病，无心衰
NYHAii级：劳力性呼吸困难，轻度心衰
NYHAiii级：夜间阵发性呼吸困难，中度心衰
NYHAiv级：端坐呼吸，重度心衰
2.慢性心衰用药的"4/3/2/1"原则：
即4i-iv级均用ACEI、3出现心衰后（ii-iv级）用利尿剂、2xx洛尔i级不需要iv级用不了、1必要时给点洋地黄
NYHAi级：ACEI
NYHAii级：ACEI+利尿剂+XX洛尔±洋地黄
NYHAiii级：ACEI+利尿剂+XX洛尔±洋地黄
NYHAiv级：ACEI+利尿剂±洋地黄
3.抗心律失常药物总结：
①胺碘酮：万能的抗各种心律失常药
②利多卡因：万能的抗室性心律失常药，但具有负性肌力作用
③普罗帕酮：万能的抗室上性心律失常药
患者NYHAiv级，因美托洛尔有负性肌力作用，所以不能用β受体阻滞剂（B错）
频发室性期前收缩，按理说胺碘酮和利多卡因都可用，但利多卡因存在潜在的负性肌力作用，NYHAiv级不能用（C错）
普罗帕酮是抗室上性心律失常药，故（D错）
综上，胺碘酮（A正确）
No2.N62A患者，男，52岁。患扩张型心肌病16年，呼吸困难、活动受限、下肢水肿4年，来院检查。查体:血压90/60mmHg，心率96次/分，心律整，双肺底多数湿啰音，左心室舒张末内径69mm，LVEF31%，尿蛋白微量，肾小球滤过率25ml/min。此时对患者进行治疗，最合适的药物是（）
A.卡托普利+呋塞米+美托洛尔
B.卡托普利+氢氯噻嗪+硝酸酯
C.氯沙坦钾+呋塞米+螺内酯
D.氯沙坦钾+美托洛尔+硝酸酯
正确答案：C
解析：
根据题干，该患者是一个典型的扩心病伴心衰，并出现了肾脏损害。
同样在遵循慢性心衰用药的原则的前提下，来替换一些不能用的药：
1.LVEF31%：LVEF（左室射血分数）正常值50-70%，该患者31%，左室收缩射血能力显著降低，不宜再用xx洛尔等负性肌力药（A、D错）
2.GFR25ml/min：属于重度降低，K/DOQI4期（参阅慢性肾衰竭），ACEI可致肾功能一过性恶化，故不宜使用（A、B错），ACEI不耐受者，可选用ARB（xx沙坦）（C正确）
3.使用ACEI时，应尤其注意血肌酐（Scr），当Scr﹥3mg/dl（μmol/L）时，慎用ACEI
No3.男性，56岁。3年来进行性加重劳累后心悸、气短，多次出现夜间睡眠中呼吸困难，需坐起后缓解。半年来感腹胀、食欲下降、尿少、下肢水肿。既往无高血压、糖尿病、高血脂症。查体：P88次/分，BP/70mmHg，半卧位，颈静脉怒张，双肺底可闻及湿啰音，心前区搏动弥散，心界向两侧扩大，心率次/分，心律不整，心音强弱不等，P2A2，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，肝肋下2.0cm，肝颈静脉反流征(+)，下肢水肿(++)。
N93A该患者最可能的诊断是（）
A.扩张型心肌病
B.心瓣膜病
C.心包积液
D.冠状动脉性心脏病
正确答案：A
N94A为明确诊断，最有价值的检查是（）
A.动态心电图
B.超声心动图
C.胸部X线片
D.冠状动脉CT
正确答案：B
N95A该患者心律不齐最可能的类型是（）
A.心房颤动
B.窦性心律不齐
C.阵发性心动过速
D.频发期前收缩
正确答案：A
解析：
通过读题干，我们大致可以了解到该患者是一名典型的扩心病+全心衰
1.夜间睡眠中呼吸困难，坐起后缓解：NYHAiii级
2.进行性加重劳累后心悸、气短+腹胀、食欲下降、尿少、下肢水肿+颈静脉怒张，双肺底可闻及湿啰音+肝肋下2.0cm，肝颈静脉反流征(+)，下肢水肿(++)：左心衰+右心衰=全心衰
3.心前区搏动弥散，心界向两侧扩大，血压/70mmHg：心界向两侧扩大见于①扩心病和②心包积液。但该患者血压/70mmHg，故为扩心病。//心包积液时，会见到Beck三联征：明显的血压下降和脉压减小（95/85mmHg等，无数题中出现）、心音遥远、颈静脉怒张，具体可参考心包疾病。
4.P88次/分，心率次/分，心律不整，心音强弱不等："快慢不等、强弱不定、脉搏短绌"为典型的房颤表现，尤其是看到脉率与心率不等且相差较大的情况下，尤其需考虑到房颤的发生（无数题中出现）。
上面三道题就是我在复习过程中觉得比较有代表性的关于心肌病的题目，心肌病本身并不难，但我们也很明显可以看到，扩心病往往与心衰、心律失常相继发生，更为重要的是心衰的NYHA分级及慢性心衰用药的原则，在讨论到心衰和心律失常时，我依然会重复提到
以上大概就是今天的内容，希望看到的小伙伴们多提意见、各种讨论、有所收获，如果觉得好，可以把我们推荐给更多朋友嗷！
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