暴发性心肌炎是一种极其凶险的心血管急危重症，病死率在70%以上，且好发于青壮年人群。该疾病一经确诊若没有及时规范的治疗，患者在短时间内可迅速出现严重心功能衰竭、心原性休克甚至猝死。近年来，我国暴发性心肌炎发病率逐渐上升，但在诊断和治疗上缺乏统一的专业规范。在10月11日-14日举行的第二十九届长城国际心脏病学会议（GW-ICC）上，来自华中科技大学同医院的汪道文教授针对以生命支持为依托的成人暴发性心肌炎中国综合救治方案做了精彩演讲。
暴发性心肌炎的临床特点
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暴发性心肌炎并非指特殊病因引起的心肌炎，而是临床上突然出现心衰、心原性休克、致死性心律失常的重症心肌炎。其特点是起病急，病情进展极其迅速，患者很快出现血流动力学异常（心力衰竭、严重心律失常)，并可能伴有呼吸衰竭或肝肾衰竭，早期病死率极高。
暴发性心肌炎可发生于任何季节，以青壮年多见，男女发病比例无差异。其病因主要由病毒感染引起，流感及副流感病毒、肠道病毒、腺病毒和其它多种病毒均可引发；此外，自身免疫性疾病、药物毒性、药物过敏等非病毒性因素也可引发。
暴发性心肌炎的临床评估
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暴发性心肌炎的临床症状类似于普通呼吸道感染，如发热、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹泻等，可持续3-5天或更长。心肌受损表现为前驱症状后的数日或1-3周，出现呼吸困难、胸闷或胸痛、心悸、头昏、极度乏力、食欲明显下降等。血流动力学障碍为暴发性心肌炎的重要特点，部分患者迅速发生急性左心衰或心原性休克；也有部分患者有肺循环淤血的表现，如严重的呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、焦虑不安、大汗、少尿或无尿等。暴发性心肌炎患者其生命体征主要表现为血压、呼吸、心率等指标异常，心脏相关体征体现为心界通常不大；因心肌受累心肌收缩力减弱导致心尖搏动减弱或消失、听诊心音明显低钝、常可闻及第3心音或奔马律；左心功能不全合并肺炎时可出现肺部啰音；较少有右心功能不全的表现。
暴发性心肌炎辅助检查有实验室检测、胸片、超声心动图、心脏磁共振、经皮心内膜心肌活检等。其中实验室检查主要有：1.心肌损伤标志物/心肌酶谱：以肌钙蛋白最为敏感和特异；2.脑钠肽（BNP或NT-BNP）水平：脑钠肽水平通常显著增高，提示心功能受损严重。超声心动图显示弥漫性室壁运动减低、心脏收缩功能异常、心腔大小变化、室间隔或心室壁可稍增厚，心室壁节段性运动异常。
暴发性心肌炎的临床诊断
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暴发性病毒性心肌炎诊断要点：感染前驱期1-3天不适症状明显；体检可见典型心音低、心率快，通常有奔马律等体征；结合实验室检测及心脏超声等辅助手段即可确诊，但应注意与冠心病、病毒性肺炎、脓毒血症性心肌炎、应激性心肌病、普通急性心肌炎、非病毒性暴发性心肌炎等相鉴别。
暴发性心肌炎的治疗方案
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暴发性心肌炎虽发病急骤，病情进展迅速，早期死亡率高，但是患者一旦度过危险期，长期预后均较好，因此对于暴发性心肌炎的治疗，应高度重视，利用各种可能的手段，尽力挽救患者生命。在救治暴发性病毒性心肌炎患者时，主要采取以生命支持为依托的综合救治方案：
1.积极的一般支持治疗：绝对卧床休息、严密监测出入水量；心电和血液动力学监护、血氧监护、超声随访；清淡、营养、易消化饮食；水溶性和脂溶性维生素。
2.药物治疗：抗病毒治疗、大剂量糖皮质激素并配合使用抗生素。
3.生命支持治疗：积极氧疗和使用呼吸机，减低患者劳力负荷，改善肺功能和防止肺结构塌陷，协助心衰治疗；循环支持包括主动脉内球囊反搏（IABP）和体外膜肺（ECMO）。
4.免疫调节治疗：包括足够剂量的糖皮质激素和免疫球蛋白；糖皮质激素具有抑制免疫反应、抗炎、抗休克、抗多器官损伤等作用，抑制炎性水肿，减轻毒素和炎性因子对心肌的不良影响，使用剂量：至少2mg/kg，mg/d。免疫球蛋白具有抗病毒和抗炎的双重作用，能够改善左心室功能、减少心律失常的发生和死亡，使用常规剂量：10-20g/d，最好不超过40g/d（在早期足量使用是关键）。
5.持续肾替代治疗（CRRT）：CRRT的主要目的是持续过滤去除毒素和细胞因子；减轻心脏负荷，保证体内水、电解质及酸碱平衡，恢复血管对血管活性药物的反应。
总结
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汪道文教授及其团队提出的“以生命支持”为依托的综合救治方案为成人暴发性心肌炎的治疗提供了有利参考。对待暴发性心肌炎患者应尽早识别、诊断，及时规范科学治疗干预；此外，还应定期观察、及时调整治疗方案、严密的监控生命体征。“以生命支持”为依托的综合救治方案切实降低了成人暴发性心肌炎患者的死亡率；此外，长期随访发现，经该方案治愈的患者长期预后良好。
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