华中科技大学同医院
主治医师。年考入于华中科技大学同济医学院临床医学专业...
患者刘某，20岁。因“乏力、纳差3天，胸闷1天”入院。患者3天前受凉后出现全身酸痛、乏力、纳差不适，在家中服用感冒药症状无好转。2天前出现发热（38.8℃），且出现胸闷不适。医院，给予抗感染、补液等治疗后患者症状无好转，且出现呼吸困难、夜间不能平卧症状。医院考虑“急性心肌炎”可能，医院进一步诊治。
患者入院体温：38℃，心率bpm，有创动脉压60/40mmHg，端坐体位，脉搏细弱，脸色苍白，双肺可闻及湿罗音，心音低钝，心界不大，各瓣膜未闻及明显杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。
患者入院查：白细胞11.3*/L，谷丙转氨酶50U/L，谷草转氨酶U/L，高敏肌钙蛋白＞pg/ml，NT－proBNPpg/ml，乳酸4.8mmol/L。心脏超声提示：弥漫性室壁运动减低，左室射血分数20％。根据刘某的症状、体征、检查结果，诊断考虑为：暴发性心肌炎。
医院心内科立刻启动重症小组，对刘某开始了以生命支持为基础的系统治疗。立即使用球囊反搏维持血压，减轻心脏负荷；给予呼吸辅助通气；血液滤过，清除体内的炎症因子和代谢产物。同时使用激素、抗病毒、抗感染、输血等治疗也在同步进行。但经过一晚的治疗，患者心率仍有bpm，血压也只能维持在90/70mmHg左右。经过重症小组讨论并与患者家属充分沟通病情后，开始给患者实施人工心肺（ECMO），使患者的心、肺充分“休息”。重症小组的医师、护士们24小时轮流特护，随时观察病情变化、调整治疗方案。
在系统、及时和有效的治疗和护理下，刘某的病情也一天天开始好转起来。刘某的血压、心率都逐渐正常，肌钙蛋白也逐渐降到了pg/ml左右，心脏超声检查提示：左室射血分数恢复到50％。第五天医生首先脱离呼吸机并拔除了气管插管，第六天拔除ECMO管道，第八天撤离主动脉球囊反搏装置。来到医院的第十五天刘某的各项指标均基本正常，终于痊愈出院。一个月、三个月、半年门诊随访，患者无特殊不适，各项检验及检查指标均在正常范围。
心肌炎多由病毒感染所致，病毒侵入心肌后进行复制导致心肌细胞坏死和抗原暴露，进一步引起免疫系统激活和炎性细胞侵润，从而使心脏损伤进一步加重。心肌炎好发年轻人，早期症状不典型，往往容易被忽略。暴发性心肌炎就是心肌炎中最为严重的一种情况，其特点为起病急，进展极为迅速，很快出现严重心力衰竭、心源性休克以及各种恶性心律失常，并常伴有呼吸、肝肾功能衰竭等多器官功能障碍。此类患者在抗病毒、抗感染、激素等药物治疗基础上多需要血管活性药物维持循环。需要强调的是，及时、有效的呼吸、循环机械辅助（如：呼吸机、主动脉球囊反搏、血液滤过、ECMO等）治疗效果良好，可以减少住院时间并显著改善患者预后。
因此，对此类患者重在早期的识别和预判，在严密监测生命体征前提下及时观察病情变化（包括各类检测指标、心脏超声动态监测等）并调整治疗方案，及时进行药物治疗和必要的机械辅助。相关诊治标准及细则请参阅《暴发性心肌炎救治中国专家共识》。
作者：蒋建刚苗琨
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