新生儿感染性疾病
重点难点掌握新生儿败血症的临床表现、诊断及治疗原则；新生儿感染性肺炎的治疗原则熟悉新生儿感染性肺炎的临床表现、新生儿破伤风的临床表现及治疗、先天性梅毒的临床表现及治疗了解新生儿破伤风的发病机制、巨细胞病毒感染的临床表现及治疗、弓形虫感染的临床表现及治疗、衣原体感染的临床表现及治疗新生儿感染性疾病感染性疾病是引起新生儿死亡和致残的重要因素最常见的病原体是细菌和病毒，其次为真菌、原虫、螺旋体等按发生时间可分为出生前感染：可发生于妊娠期各阶段。最常见为宫内感染，即病原体经母亲血流通过胎盘感染胎儿，主要为由病毒引起的慢性感染TORCH感染：弓形虫（toxoplasma）、其他（other）、风疹病毒（rubellavirus，RV）、巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）和单纯疱疹病毒（herpessimplexvirus，HSV），是引起宫内感染的常见病原体其他：如梅毒、细小病毒B19、乙型肝炎病毒、解脲脲原体、人类免疫缺陷病毒等出生时感染：系胎儿通过产道时接触、吸入被病原体污染的分泌物或血液中的病原体所致出生后感染：较上述两种感染更常见指病原体侵入新生儿血液循环并生长、繁殖、产生毒素而引起的全身性炎症反应常见的病原体为细菌，也可为真菌或病毒等病原菌：因不同地区和年代而异我国多年来一直以葡萄球菌最多见，其次为大肠埃希菌等革兰阴性杆菌近年来凝固酶阴性的葡萄球菌成为血培养的首位菌；大肠埃希菌仍占有重要位置，克雷伯菌属在发达城市呈上升趋势，其次为铜绿假单胞菌B族溶血性链球菌和李斯特菌在我国也逐渐增多新生儿免疫系统特点非特异性免疫功能屏障功能差淋巴结发育不全补体成分含量低中性粒细胞产生及储备均少，功能不成熟单核细胞产生细胞因子能力低下特异性免疫功能体内IgG主要来自母体，且胎龄越小，IgG含量越低IgM和IgA分子量较大，不能通过胎盘，新生儿体内含量很低T细胞为初始T细胞，产生细胞因子的能力低下临床分型早发型
晚发型
起病时间
生后7天内
出生7天后
感染发生时间
通常发生在出生前或出生时
常由母亲垂直传播引起
通常发生在出生后
由水平传播如环境因素等引起
病原菌
以大肠埃希菌等革兰阴性杆菌为主
以葡萄球菌、机会致病菌为主
临床特点
伴有肺炎
容易出现暴发性起病、多器官受累
常有脐炎或肺炎等局灶性感染
预后
死亡率高达5%~20%
死亡率较早发型低
l临床表现l早期症状、体征常不典型，无特异性，尤其是早产儿l一般表现为反应差、嗜睡、少吃、少哭、少动，甚至不吃、不哭、不动，发热或体温不升，体重不增或增长缓慢等症状l出现以下表现时应高度怀疑败血症1)黄疸：有时是败血症的唯一表现2)肝脾肿大3)出血倾向：皮肤黏膜瘀点、瘀斑，消化道出血、肺出血等4)休克：皮肤呈大理石样花纹，毛细血管再充盈时间延长，血压下降，尿少或无尿5)其他：呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停、青紫6)可合并肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎、化脓性关节炎、肝脓肿和骨髓炎等l辅助检查l细菌学检查1)血培养：应在使用抗生素之前进行，疑为肠源性感染者应同时进行厌氧菌培养2)脑脊液、尿培养3)其他：可酌情行胃液和外耳道分泌物（应在生后1小时内）、咽拭子、皮肤拭子、脐残端、肺泡灌洗液（气管插管患儿）等细菌培养，阳性可证实有细菌定植，但不能确立败血症的诊断4)病原菌抗原及DNA检测l非特异性检查1)白细胞总数降低（5×/L）或增多（≤3天者25×/L；3天者20×/L）2)杆状核细胞/中性粒细胞数≥0.)血小板计数×L4)C-反应蛋白（CRP）：急性感染6~8小时后即上升，8~60小时达高峰，感染控制后可迅速下降；CRP≥8mg/L（末梢血方法）为异常5)血清降钙素原（PCT）：细菌感染后增高出现较CRP早，具有较高的特异性和敏感性。一般以PCT2.0μg/L为严重感染的临界值6)白细胞介素6：炎症发生后反应较CRP早，炎症控制后24小时内恢复至正常l诊断l确诊败血症：具有临床表现并符合下列任意一条1)血培养或无菌体腔液培养出致病菌2)如果血培养培养出机会致病菌，则必须于另次（份）血，或无菌体腔内，或导管尖端培养出同种细菌l临床诊断败血症：具有临床表现且具备以下任意一条非特异性检查结果异常的项目≥2条血标本病原菌抗原或DNA检测阳性治疗抗生素治疗早用药：临床怀疑败血症的新生儿，不必等待血培养结果应尽早使用抗生素静脉、联合给药：病原菌未明确前，可结合当地菌种流行病学特点和耐药菌株情况选择针对革兰阳性菌和革兰阴性菌的两种抗生素联合使用；病原菌明确后可根据药物敏感试验结果选择用药；药物敏感试验不敏感但临床有效者可暂不换药疗程足：疗程10~14天；有并发症者治疗时间需延长至3~4周注意药物的毒副作用治疗：抗生素给药方案抗菌药物
每次剂量
(mg/kg)
每日次数
主要病原菌
＜7d
＞7d
青霉素
5万~10万U
2
3
肺炎球菌、链球菌、对青霉素敏感的葡萄球菌、革兰阴性球菌
氨苄西林
50
2
3
流感嗜血杆菌、革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌
苯唑西林
25~50
2
3
耐青霉素葡萄球菌
羧苄西林
2
3~4
铜绿假单胞菌、变形杆菌、多数大肠埃希菌、沙门菌
哌拉西林
50
2
3
铜绿假单胞菌、变形杆菌、大肠埃希菌、肺炎球菌
头孢拉定
50~
2
3
金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌
头孢呋辛酯
50
2
3
革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌
头孢噻肟
50
2
3
革兰阴性菌、革兰阳性菌、需氧菌、厌氧菌
头孢曲松
50~
1
1
革兰阴性菌、耐青霉素葡萄球菌
头孢他啶
50
2
3
铜绿假单胞菌、脑膜炎双球菌、革兰阴性杆菌、革兰阳性厌氧球菌
红霉素
10~15
2
3
革兰阳性菌、衣原体、支原体、螺旋体、立克次体
万古霉素
10~15
2
3
金黄色葡萄球菌、链球菌
美罗培南
20
2
2~3
对绝大多数革兰阴性、革兰阳性需氧和厌氧菌有强大的杀菌作用
甲硝唑
7.5
2
2~3
厌氧菌
l处理严重并发症：抗休克、清除感染灶、纠正酸中毒和低氧血症、减轻脑水肿l支持疗法：保暖、供给足够热量和液体、维持血糖和血电解质正常l免疫疗法：静脉注射免疫球蛋白[mg/（kg·d）]×5d、重症患儿可行交换输血二、感染性肺炎（infectiouspneumonia）新生儿期最常见的感染性疾病，也是新生儿死亡的重要病因围产期感染性肺炎死亡率约为5%~20%可发生在宫内、分娩过程中或生后由细菌、病毒、原虫及真菌等不同的病原体引起宫内感染性肺炎（又称先天性肺炎）病因主要的病原体为病毒，如风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等常由母亲妊娠期间原发感染或潜伏感染复燃、病原体经血行通过胎盘屏障感染胎儿孕母细菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌）、原虫（弓形虫）或支原体等感染也可经胎盘感染胎儿临床表现差异较大多在生后24小时内发病，出生时常有窒息史，复苏后可出现气促、呻吟、发绀、呼吸困难，体温不稳定，反应差肺部听诊呼吸音可为粗糙、减低或闻及湿啰音严重者可出现呼吸衰竭、心力衰竭、DIC、休克或持续肺动脉高压病毒感染者出生时可无明显症状，逐渐出现呼吸困难并进行性加重辅助检查血白细胞大多正常，也可减少或增加脐血IgM~mg/L或特异性IgM增高对产前感染有诊断意义胸片：病毒性肺炎第1天常无改变，24小时后显示为间质性肺炎改变；细菌性肺炎则为支气管肺炎表现分娩过程中感染性肺炎?病因羊膜早破、产程延长、分娩时消毒不严、孕母有绒毛膜炎、泌尿生殖器感染，胎儿分娩时吸入被病原体污染的羊水或母亲宫颈分泌物，均可致胎儿感染常见病原体为大肠埃希菌、肺炎球菌、克雷伯菌等，也可能是病毒、支原体滞产、产道检查过多会增加感染机会发病时间因不同病原体而异，一般在出生数日至数周后发病细菌性感染在生后3~5小时发病Ⅱ型疱疹病毒感染多在生后5~10天出现症状衣原体感染潜伏期则长达3~12周生后取血标本、气管分泌物等进行涂片、培养和对流免疫电泳等检测有助于病原学诊断病因出生后感染性肺炎?病因?感染途径：呼吸道途径；血行感染及医源性途径?病原体：以金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌多见，近年来机会致病菌感染亦增多；病毒则以呼吸道合胞病毒、腺病毒多见；沙眼衣原体、解脲脲原体等亦应引起重视；广谱抗生素使用过久易发生真菌感染?临床表现?全身症状：可出现发热或体温不升，反应差等?呼吸系统表现：气促、鼻翼扇动、发绀、吐沫、三凹征等?肺部体征：早期常不明显，病程中可出现双肺细湿啰音?呼吸道合胞病毒肺炎可表现为喘息，肺部听诊可闻及哮鸣音?沙眼衣原体肺炎出生后常有眼结膜炎病史?金黄色葡萄球菌肺炎易合并脓气胸?辅助检查?病原学诊断：可酌情行鼻咽部分泌物细菌培养、病毒分离和荧光抗体检测，血清特异性抗体检查?胸片：不同病原体所致者胸片改变有所不同。细菌性肺炎常表现为两肺弥漫性模糊影，密度不均；金黄色葡萄球菌合并脓胸、气胸或肺大疱时可见相应的X线改变；病毒性肺炎以间质病变、两肺膨胀过度、肺气肿为主?治疗?呼吸道管理：保持呼吸道通畅?维持正常血气：纠正低氧血症及高碳酸血症，视情况予以氧疗或辅助通气?支持疗法：纠正循环障碍和水、电解质及酸碱平衡紊乱；保证充足能量和营养供给等?抗病原体治疗?细菌性肺炎可参照败血症章节选用抗生素?衣原体肺炎首选红霉素?单纯疱疹病毒性肺炎可用阿昔洛韦?巨细胞病毒性肺炎可用更昔洛韦三、新生儿破伤风（neonataltetanus）?指破伤风杆菌侵入脐部生长繁殖，并产生痉挛毒素而引起以牙关紧闭和全身肌肉强直性痉挛为特征的急性感染性疾病?随着我国新法接生技术的推广，发病率已明显降低发病机制?中枢神经系统→与神经节苷脂结合，封闭抑制性神经元→抑制性神经介质不能释放→肌肉强烈收缩?神经肌肉接头→抑制神经触突传递活动→乙酰胆碱聚集于胞突结合部→不断向外周发放冲动→持续性肌张力增高和肌肉痉挛→牙关紧闭、角弓反张?兴奋交感神经→心动过速、血压升高、多汗等临床表现?潜伏期多为4~7天，此期越短，病情越重，死亡率越高?早期症状为哭闹、张口困难、吃奶困难?“压舌板试验”阳性（用压舌板压舌时用力越大，张口越困难）助于早期诊断?渐发展为“苦笑”面容（牙关紧闭、面肌紧张、口角上牵）?伴阵发性双拳紧握，角弓反张?呼吸肌和喉肌痉挛可引起青紫、窒息?痉挛发作时患儿神志清楚为本病的特点?任何轻微刺激即可诱发痉挛发作?经合理治疗1~4周后痉挛逐渐减轻，发作间隔时间延长，能吮乳?完全恢复约需2~3个月?病程中常并发肺炎和败血症治疗?护理?减少刺激：将患儿置于安静、避光的环境?痉挛期应暂禁食，禁食期间可通过静脉供给营养，症状减轻后试用胃管喂养?脐部用3%过氧化氢清洗，涂抹碘伏?抗毒素?只能中和游离破伤风毒素，对已与神经节苷脂结合的毒素无效，因此越早用越好?破伤风抗毒素（TAT）：1万~2万U静脉滴注，0U脐周注射，用前须做皮肤过敏试验?破伤风免疫球蛋白（TIG）：U肌内注射?止痉药：控制痉挛是治疗成功的关键?地西泮：首选，每次0.3~0.5mg/kg，缓慢静脉注射，5分钟内即可达有效浓度，每4~8小时1次?苯巴比妥：首次负荷量为15~20mg/kg，缓慢静脉注射；维持量为每日5mg/kg，每4~8小时1次，静脉注射。可与地西泮交替使用?10%水合氯醛：每次0.5ml/kg，胃管注入或灌肠，常作为发作时临时用药?抗生素：可杀灭破伤风杆菌?青霉素：每日10万~20万U/kg，每日2次?甲硝唑：首剂15mg/kg，以后7.5mg/kg，每12小时1次，静脉滴注，7~10天预防?严格执行新法接生可预防本病发生?一旦接生时未严格消毒，须在24小时内将患儿脐带远端剪去一段，并重新结扎、消毒脐带，同时肌内注射TAT1~0U，或注射TIG75~U四、巨细胞病毒感染（cytomegalovirusinfection）?由人类巨细胞病毒（humancytomegalovirus，HCMV）引起?发达国家先天性CMV感染占活产婴儿的0.5%~2%，是导致先天性耳聋和神经发育障碍的最常见的感染性疾病?我国是CMV感染的高发地区，孕妇CMV-IgG抗体阳性率高达95%左右临床表现?先天性感染（宫内感染）?母为原发感染及再发感染时，胎儿感染情况及预后不同?常见的临床症状有黄疸、肝脾肿大、肝功能损害、呼吸窘迫、间质性肺炎、心肌炎、皮肤瘀斑、血小板减少、贫血、脑膜脑炎、小头畸形、脑室周围钙化、脑室扩大等?常见的后遗症有感觉性神经性耳聋，智力、运动发育障碍，甚至脑性瘫痪、癫痫、视力障碍、牙釉质钙化不全、支气管肺发育不良等。其中感觉性神经性耳聋是最常见的后遗症?新生儿出生后2~3周内病毒学检查阳性?出生时或出生后感染?潜伏期为4~12周，多数表现为亚临床感染?新生儿期主要表现为肝炎和间质性肺炎?足月儿常呈自限性经过，预后一般良好?早产儿还可表现为单核细胞增多症、血液系统损害、心肌炎等，死亡率高达20%?输血传播可引起致命性后果?辅助检查?病毒分离：特异性最强，尿标本中病毒量高，多次培养分离可提高阳性率?CMV标志物检测：在各种组织或脱落细胞中可检测出典型的包涵体、病毒抗原、颗粒或基因等CMV标志物?检测血清中CMV-IgG、IgM、IgA抗体：脐血或新生儿生后2周内血清中检出IgM、IgA抗体是先天性感染的标志；血清IgG滴度升高持续6个月以上，提示宫内感染治疗?更昔洛韦（ganciclovir）：治疗症状性先天性CMV感染的首选药物?剂量：每日12mg/kg，分2次给药，静脉滴注，疗程6周?应用指征：①有中枢神经系统累及的先天性CMV感染；②有明显活动期症状的CMV感染，如肺炎、肝炎或脑炎等?无症状性CMV感染，或轻症，尤其是生后感染，可暂不用该药?治疗并发症：有听力障碍者应早期干预五、先天性弓形虫感染?弓形虫病（toxoplasmosis）是由刚地弓形虫（toxoplasmagondii）引起的人畜共患病，几乎所有哺乳动物、人及某些鸟类都是中间宿主，猫科动物是其唯一的终宿主?弓形虫病是引起小儿中枢神经系统先天性畸形及精神发育障碍的重要病因之一临床表现?中枢神经系统和眼受损最为突出?脉络膜视网膜炎、脑积水、脑钙化灶是先天性弓形虫病常见的三联症?先天性弓形虫感染中2/3的患儿出生时无明显症状?症状的轻重与宫内感染时母亲孕期有关诊断?应结合孕母感染史、临床表现进行诊断?确诊必须依靠病原学或血清学检查?病原检查：取血、体液或淋巴结，直接涂片或接种、组织细胞培养?抗体检测：ELISA检测血清弓形虫IgG、IgM；PCR检测血或胎儿羊水弓形虫DNA治疗?磺胺嘧啶：每日mg/kg，分4次口服，疗程4~6周?乙胺嘧啶：每日1mg/kg，每12小时1次，2~4日后减半（多数专家推荐两药联合应用至1岁。但可引起骨髓抑制和叶酸缺乏，因此用药期间应定期观察血象并服用叶酸5mg，每日3次）；疗程4~6周，用3~4疗程，每疗程间隔1个月?螺旋霉素：适用于弓形虫感染的孕妇及先天性弓形虫病患者。成人每日2~4g，儿童每日mg/kg，分2~4次服用?皮质激素：适用于脉络膜视网膜炎及脑脊液蛋白水平≥10g/L者，可选用泼尼松0.5mg/kg，每日2次预后?母亲孕早、中期获得弓形虫感染导致胎儿出生时或围生期死亡率分别为35%或7%?出生时有先天性弓形虫感染的婴儿，死亡率高达12%?先天性感染者高度易感眼部病变、神经发育障碍和听力障碍?长期随访资料显示，亚临床型感染的新生儿至成年期，眼部或神经系统病变高达80%~90%?母孕20周前感染者应终止妊娠六、新生儿衣原体感染（chlamydialinfection）?是由沙眼衣原体（chlamydiatrachomatis，CT）引起?主要通过性传播?新生儿主要是在分娩时通过产道获得，多由胎膜早破病原体上行而致临床表现?衣原体结膜炎?是新生儿期结膜炎中最常见的病原菌?暴露于病原体者有1/3发病，潜伏期通常为5~14天?分泌物初为浆液性，很快变成脓性，眼睑水肿明显，结膜充血、略增厚，可有假膜形成?病变以下穹窿和下睑结膜明显，一般不侵犯角膜?如不治疗，充血逐渐减轻，分泌物逐渐减少，持续数周而愈?衣原体肺炎?系结膜炎或定植于鼻咽部CT下行感染所致，多在生后2~4周发病?早期表现为上呼吸道感染症状；严重者可见阵发断续性咳嗽、气促，或呼吸暂停?肺部可闻及捻发音?胸部X线表现较临床症状为重，主要表现为两肺充气过度、伴双侧广泛间质和肺泡浸润，支气管周围炎，以及散在分布的、局灶性肺不张?白细胞计数通常正常，嗜酸性粒细胞可增高?如不治疗，病程常迁延数周至数月诊断?根据典型的结膜炎和肺炎症状，结合胸片?实验室检测?眼下穹隆、下睑结膜刮片行姬姆萨或碘染色找胞浆内包涵体?从刮片标本接种组织细胞培养中分离CT?直接荧光抗体（DFA）法、酶免疫测定（EIA）检测CT抗原?免疫荧光法检测特异性IgM抗体效价≥1︰16；2次复查特异性IgG抗体滴度升高4倍以上治疗?红霉素：首选。每日20~50mg/kg，分3~4次口服，疗程14天?阿奇霉素：每日10mg/kg，每日1次服用，连服3日?衣原体结膜炎局部用0.1%利福平眼药水或10%磺胺醋酰钠眼药水滴眼，每日4次，也可用0.5%红霉素眼膏，共2周七、先天性梅毒（congenitalsyphilis）?指梅毒螺旋体由母体经胎盘进入胎儿血液循环所致胎儿感染?感染发生在妊娠4个月后?胎儿感染与母亲梅毒的病程及妊娠期是否治疗有关?2岁以内的患儿为早期梅毒，主要是感染和炎症的直接结果；2岁后为晚期梅毒，主要为早期感染遗留的畸形或慢性损害临床表现?大多数患儿出生时无症状，而于2~3周后逐渐出现症状?早期先天性梅毒多见于早产儿、低出生体重儿或小于胎龄儿?生后的发育、营养状况落后于同胎龄儿?皮肤黏膜损害?鼻炎为早期特征，于生后1周出现，可持续3个月之久，当鼻黏膜溃疡累及鼻软骨时形成“鞍鼻”，累及喉部引起声嘶?皮疹常于生后2~3周出现，分布比形态更具特征性，最常见于口周、鼻翼和肛周，皮损数月后呈放射状皲裂?骨损害：多数无临床体征，少数可因剧痛致“假瘫”。主要为长骨多发性、对称性损害?全身淋巴结肿大：无触痛，滑车上淋巴结肿大有诊断价值?肝脾肿大：其中1/3伴有梅毒性肝炎?血液系统：贫血、白细胞减少或增多、血小板减少及Coombs试验阴性的溶血性贫血?中枢神经系统症状：新生儿期罕见，多在生后3~6个月时出现脑膜炎症状，脑脊液中淋巴细胞数增高，蛋白呈中度增高，糖正常?其他：肺炎、肾炎、脉络膜视网膜炎、心肌炎等?晚期先天性梅毒：症状出现在2岁后，主要包括楔状齿、马鞍鼻、间质性角膜炎、神经性耳聋、智力发育迟缓等诊断?诊断主要根据母亲病史、临床表现及实验室检查?病原学检查及确诊实验?取胎盘、羊水、皮损等易感部位标本，在暗视野显微镜下找梅毒螺旋体?性病研究实验室（VDRL）试验：可作为筛查试验?快速血浆反应素（RPR）试验：广泛用于梅毒的筛查、诊断及判断疗效，需做特异性试验进一步证实?荧光螺旋体抗体吸附（FTA-ABS）试验：常用于确诊?梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）：可用于确诊，不能作为评估疗效的指标?预防及治疗?青霉素：首选，每次5万U/kg，每12小时1次，静脉滴注，7天后改为每8小时1次，共10~14天?红霉素：青霉素过敏者可用，每日15mg/kg，连用12~15天，口服或注射?疗程结束后应在2个月、4个月、6个月、9个月、12个月时追踪监测VDRL试验，直至其滴度持续下降或阴性?及时、正规治疗孕妇梅毒是减少先天性梅毒发生率的最有效的措施本章小结：新生儿感染性疾病是导致新生儿死亡的常见原因，最常由细菌、病毒引起，真菌、原虫及螺旋体也可致新生儿感染。各感染性疾病依据其感染发生的时间（宫内感染、产时感染及生后感染），其临床表现及预后各不相同。但新生儿感染的临床表现多不典型，诊断时除参考实验室检查外，还应注意母亲的孕产史、尤其是怀疑宫内感染及产时感染者。其治疗方案的制定需兼顾病原学及感染途径。---------------------------------------------------------
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