胸痛待查可以说是急诊最紧迫、复杂的疾病之一，病情严重程度相差很大，有哪些需要考虑的诊断？一文为您说清楚。
这些情况，十万火急急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺动脉栓塞，这三者是严重胸痛患者最需要警惕的诊断，延误病情可能造成死亡。
急性冠脉综合征（ACS）：患者往往存在高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、吸烟、静息生活方式、冠心病家族史等危险因素，一般是中年以上患者，但随着生活方式的改变，年轻患者也变得越来越多了。
典型患者会出现胸骨后压榨样疼痛，可以向手臂、后背、下颌等不同部位放射，从牙痛到腹痛。此时我们一定要想到做个心电图以排除心脏疾病的可能。
与稳定型心绞痛相比，ACS患者的疼痛持续时间较长，超过30分钟，伴有大汗、窒息感、恶心等不同症状。极早期患者心肌酶谱和心电图可能改变不明显，此时并不能放松警惕，动态观察很重要。一旦发现血管闭塞的情况，及时开通血管，可以挽救生命，改善患者长期生活质量。
主动脉夹层：大部分主动脉夹层患者都有高血压病史，并且平时血压控制不佳，处于较高水平。对于这种胸痛，患者常常描述为：”这辈子没有经历过这么剧烈的疼痛。”
这种胸痛通常有撕裂感、刀割感，还会伴有大汗淋漓。需要及时进行CT、超声等检查明确诊断，如果不及时抢救，患者很可能因为动脉破裂、大出血而死亡。
肺动脉栓塞：患者常常有长时间少动（如卧床和乘坐长时间飞机）、下肢静脉血栓、手术、外伤（例如骨折和软组织挫伤）、肿瘤、肥胖、妊娠及口服避孕药等病史，胸痛可能不是很明显，却有呼吸费力、气促、胸闷气短等症状，严重者还可能有咳血、晕厥等表现。
虽然说肺栓塞我们就想起心电图SⅠQⅢTⅢ表现，但只有一部分患者会出现这种典型的心电图，出现完全右束支传导阻滞、肺性P波甚至心电图无改变的患者也需要警惕，心脏超声、氧饱和度检查、肺CT等都可以帮助诊断。
其他心内科疾病：急性心包炎/心肌炎、主动脉瘤、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压等疾病也可能导致胸痛，这些胸痛可能与心绞痛类似，但进行规范的问诊和体格检查，可以发现某些蛛丝马迹。
例如感冒史、先天性心脏病史，听到心包摩擦音、发现颈静脉怒张或水肿、体位改变时胸痛情况也有改变等，常规的心电图、心肌酶谱和超声检查也可以帮助鉴别诊断。
这些情况，需要转诊/会诊呼吸科/胸外科：气胸、肺癌、肺炎、胸膜炎、肋间神经痛、非化脓性软骨炎等都可能导致胸痛，这类疾病所导致的胸痛多为单侧、局部的，有某些呼吸系统或感染症状如咳嗽、咳痰、咳血、发热等，胸痛也可能因呼吸或咳嗽加重。
例如遇到瘦高的年轻患者需要警惕自发性气胸可能，胸骨旁第2~4肋软骨处疼痛、X线检查未见明显异常的患者要考虑非化脓性肋软骨炎可能，听诊听到胸膜摩擦音的患者要考虑胸膜炎的诊断。对于这部分患者，X线和CT检查多可提示病变。
消化科/外科：胃食管反流性患者主要表现为胸骨后的烧灼感，可能伴有咽喉痛、反酸、反胃等不适，饱餐后、平卧位好发。此时也需要先进行心电图检查，以排除高危的ACS等疾病。
此外，消化性溃疡、胆结石、膈下脓肿等疾病，也会导致胸痛，这些疼痛一般和饮食、体位等有一定联系，也会合并腹痛、发热等症状，有助于鉴别诊断。
皮肤科：掀开衣服看一看，如果患者的胸痛部位有丘疹群或水疱，医生往往不会遗漏带状疱疹的诊断，但对于尚未出现皮肤病变的患者，诊断可能有一定难度，详细询问病史（如水痘感染史）、体检发现局部皮肤触痛或感觉过敏等，可能有帮助。
这些少见情况，也不能忽视心脏神经症：女性多见，胸痛多为刺痛或者隐痛，时长数秒至数小时不等。与心绞痛不同，这种疼痛多出现在休息时而非活动时，活动后胸痛反而会减轻（转移了注意力，胸痛就消失了）。
除了胸痛外，患者常常伴有头晕、乏力、气短、心慌、失眠等神经官能症症状。当患者掏出一沓厚厚的无异常检查报告时，心脏神经症这个诊断多数就跑不了了。
癔症：常常出现在情绪剧烈波动时，除了剧烈胸痛外，患者还会有呼吸急促、抽搐乃至类似癫痫发作的表现。这时候让患者做做深吸气，胸痛症状往往可以明显减轻。
新冠肺炎后遗症：最新研究[1]提示，21.7%的新冠肺炎出院患者存在胸痛症状，其他后遗症还包括疲劳、呼吸困难、关节疼痛。虽然比较少见，但多问问病史，说不定有助于诊断。
小总结
胸痛患者的诊断思路应该从高危疾病起始，排除高危疾病后逐步考虑低危疾病的可能，问诊和体检不要有遗漏，必要时请相关科室会诊。在诊断没有明确时，禁忌使用掩盖病情的止痛药、镇静药。动态观察病情变化是必要的，反复进行心电图或心肌酶谱检测并不是过度医疗哦。参考文献：[1].NalbandianA,SehgalK,GuptaA,etal.Post-acuteCOVID-19syndrome.NatMed,Mar22.doi:10./s---z.Epubaheadofprint.PMID:.本文首发：医学界心血管频道
责任编辑：赵星美
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