编译/李媛
心电图是筛查儿童心血管疾病的重要检查，心电图T波异常对于诊断多种可能导致心源性猝死的危重疾病有重要意义，如心肌炎、心肌病等。许多儿童心血管系统疾病会影响心室肌，导致心室复极化异常，进而产生心电图T波改变。医生首先要了解正常儿童到青少年的T波变化，才能在准确应用T波异常诊断心血管疾病。1
心电图中儿童青少年T波的正常变化
我们知道，心电图的T是心室复极化产生的。成人心电图中，正常的T波在V1~V6导联都是直立的。然而在青春期前儿童的心电图中，右侧心前导联的T波通常是倒置的，在中央心前导联（V2和V3）转为直立。这是因为左心室电势随着年龄逐渐增加，在复极化过程中超过右心室。
儿科心电图经常出现持续性幼稚型复极化模式，例如青春期仍然存在V1导联T波倒置。这种改变一般是良性的，但是如果有超过两个导联T波倒置，或者V3以上的导联出现T波倒置，就需要考虑可能存在心肌病变。图1青少年的正常心电图，V1导联T波倒置，在V2~V6导联转为直立可能导致T波异常的儿童疾病包括：心肌病（肥厚性、扩张性、致心律失常性右室心肌病、非压迫性心肌病）
导致自主神经功能异常的中枢神经系统疾病（出血、脑卒中）
心肌炎
心包炎
心肌缺血
左心室肥厚
传导系统延迟（左或右束支传导阻滞）
离子通道病
肺栓塞
药物
电解质失衡
剧烈运动
与成人不同，儿童胸痛的病因很少是心脏疾病。据统计，急诊儿童胸痛只有不到2%诊断是心脏疾病。急诊儿童胸痛但不伴有心律失常，最常见的心源性病因是心包炎、心肌炎、肺栓塞、心肌病、肺动脉高压、冠脉疾病。这些疾病都可能出现T波改变。病理性T波倒置可能是诊断一些可能导致心源性猝死的疾病的重要线索，例如肥厚性心肌病、扩张型心肌病、左室非压迫性心肌病、致心律失常性右室心肌病、心肌炎等。让我们从几个病例入手，看看临床诊治中T波的意义。2
病例1
一11岁女孩出现上呼吸道症状、低热1周，突发吸气时胸痛。就诊时心率次/分，呼吸20次/分，血压/66mmHg，指氧%。胸片未见明显异常，实验室检查WBC6.8*10^9/L，CRP4.1mg/dL，ESR12mm/h。心电图显示窦性心动过速，广泛T波低平，多导联QRS低电压。此患儿诊断为急性心包炎，心脏超声显示心包积液，尚无心包填塞。病毒和自身免疫检查未见异常。经非甾体类抗炎药治疗2周后，患儿心包积液好转，不需要心包穿刺。2月后随诊心电图显示T波改变部分恢复，QRS电压增加。心包炎可能导致胸痛、心包积液。最常见的症状是左胸突发尖锐刺痛，可能放射至肩部。直坐和前倾身体可以缓解疼痛。心包炎的病因包括特发性、病毒感染、细菌感染、恶性肿瘤、心脏手术后心包切开后综合征、自身免疫病、放射、川崎病、甲状腺功能减退、肾脏疾病等。心包炎典型的心电图改变随病程发展而变化，急性期改变为广泛ST段抬高、PR段压低、QRS低电压。随着几周后炎症反应缓解，ST段恢复，可能会出现T波倒置，这一状态可能持续2个月。3
病例2
一17岁男孩睡眠中醒转，出现中间偏左侧胸痛，疼痛程度达8分，无放射。2周前患者曾有上呼吸道感染症状，否认发热、药物滥用。就诊时心率次/分，呼吸18次/分，血压/78mmHg，指氧%。胸片未见异常。实验室检查显示肌钙蛋白I10ng/mL。心电图显示广泛ST段抬高/压低，左、下导联T波倒置。心脏超声未见心包积液，左心室收缩功能正常。多次复查肌钙蛋白呈上升趋势，心脏增强MRI显示左心室心外膜下急性心肌炎。患者静脉免疫球蛋白治疗后2周复查肌钙蛋白水平下降。6月后复查心电图显示ST段改变恢复，T波倒置改善。儿童心肌炎的主要病因是病毒感染（腺病毒、肠道病毒、细小病毒等），其他病因还包括非病毒感染（细菌、寄生虫、原虫、立克次体、真菌等）、自身免疫病、毒物、药物、结节病等。心肌炎和心包炎的症状多有重叠，很多患者心包和心肌同时出现炎症反应。心肌炎患者的症状多变，包括胸痛、心悸、心衰，甚至心源性猝死，也可能没有任何症状。心肌炎的心电图改变包括窦性心动过速、QRS低电压、ST-T改变、PR间期延长、QT间期延长、广泛T波倒置、心率失常。心内膜下出现心肌水肿、充血和纤维化时，心脏MRI可以有效诊断心肌炎。当常规治疗无效、出现室性心律失常或房室传导阻滞时，可行心内膜心肌活检除外巨细胞心肌炎。心肌炎的治疗主要是支持治疗以及抗心衰药物。其他治疗包括免疫调节、免疫抑制和抗病毒治疗。心肌炎患者可能出现急性心室功能障碍、心律失常、心脏骤停，甚至死亡。因此尽早诊断心肌炎至关重要。儿童急性心肌炎的预后较好，一般以上的患儿左心室功能完全恢复。4
病例3
一16岁男孩常规体检时提出自己剧烈运动时偶尔有胸痛，无心悸、头晕、晕厥、抽搐。听诊发现新发杂音，患者心电图显示左心室肥厚，V3~V6导联ST段压低，左、下导联广泛T波倒置。心脏超声提示肥厚性心肌病，左心室中度向心性肥厚，射血功能增强，轻度左心室流出道梗阻。肥厚性心肌病的病因主要是心肌细胞内肌节蛋白异常导致心肌细胞肥大、纤维化、瘢痕形成、功能障碍。常见的症状包括左心室流出道梗阻导致的心脏杂音、新发心律失常导致的心悸、心室顺应性降低导致劳力性气短、流出道梗阻和室性心律失常导致劳力性晕厥、甚至心源性猝死。病理表现为心肌细胞肥大、心肌纤维紊乱，导致心室复极化异常。常见的心电图异常包括左心室肥厚表现、ST段改变、T波倒置、室间隔肥厚导致Q波等。肥厚性心肌病是年轻运动员心源性猝死的主要病因。然而肥厚性心肌病没有有效的治疗方法，但是早期诊断有助于改善预后。资料来源
DadlaniGH,EdwardsTC,StevenF,etal.PediatricElectrocardiogramsfortheGeneralPractitioner:TheImportanceoftheT-Wave[J].PediatricAnnals,,47(3):e-e.
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