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第二节循环系统疾病
初步诊断
主要诊断
诊断线索
心力衰竭
分型及诊断
慢性左心衰=慢性心脏病史+心排量减低+肺循环淤血（心源性哮喘、呼吸困难）
慢性右心衰=慢性心脏病史+心排量减低+体循环淤血（颈静脉怒张、肝大、腹水、双下肢水肿）
急性左心衰（AHF）=心脏病史+急性肺水肿（咳粉红色泡沫痰）+呼吸困难（夜间不能平卧、端坐呼吸、活动后）+口唇发绀+大量湿罗音
全心衰=左心衰+右心衰
心律失常
分型及诊断
房颤（Af）=心律绝对不齐（心率＞脉律）+第一心音强弱不等+脉搏短绌+f波
阵发性室上性心动过速=阵发性心悸+突发突止+ECG（逆行P波，心率-次）
三度房室传导阻滞=心律规整+心率约40次/分
频发室性期前收缩=心悸+心音低钝、节律不整+ECG：多个导联间歇提前出现宽大畸形的QRS波+未见P波+时呈二联律
阵发性室性心动过速=突发性心悸+既往发作史+ECG（连续3次以上的快速宽大畸形的QRS波+心室夺获/室性融合波）
冠心病
冠心病=老年人+阵发性胸骨后压榨性疼痛
分型及诊断
心绞痛=胸骨后疼痛＜30分钟，3-5分钟/次+休息、硝酸甘油缓解+ECG：ST段水平下移
心梗（MI）=胸骨后疼痛＞30分钟，硝酸甘油不缓解+ECG：ST段弓背上抬+大汗淋漓、意识丧失、濒死感+心率快、心音低钝+放射痛至肩颈背、上臂
高血压
高血压=头晕、心悸+胸闷+收缩压≥、舒张压≥90+P2＜A2
心脏瓣膜病
风湿性心脏病=反复上感史、风湿性关节炎史
二尖瓣狭窄=心尖部+舒张中晚期隆隆样杂音+震颤+心尖区第一心音亢进、开瓣音+呼吸困难+急性大量咯血、粉红色泡沫痰+梨形心
二尖瓣关闭不全=心尖部+全收缩期吹风样高调一贯型杂音+第一心音减弱+急性左心衰或全衰+向腋下或左肩胛下角传导
主动脉瓣狭窄=主动脉瓣区+递增、递减型喷射性收缩期杂音、沿颈动脉传导+收缩期震颤+呼吸困难+心绞痛+晕厥（三联征）
主动脉瓣关闭不全=主动脉瓣二区+递减型叹息样舒张期杂音+A2减弱+心悸+心绞痛+AustinFlint杂音+周围血管征+夜间阵发性呼吸困难
结核性心包炎
结核性心包炎=结核+心包积液（呼吸困难+心前区疼痛+心界扩大、心音遥远、心率快+肝大+腹水+下肢浮肿）+心包摩擦音+心包叩击音+心包压塞、窄缩（颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿、奇脉）+X：心包钙化
鉴别诊断
疾病
鉴别
本系统其他疾病
其他系统疾病
急性左心衰
心绞痛、主动脉夹层
急性肺栓塞、哮喘
室上性心动过速
窦速、室速、非阵发性房室交界区心动过速、房扑
左心衰
室性期前收缩
冠心病、心肌炎
甲亢、心脏神经官能症
心肌梗死
主动脉夹层、心绞痛、急性心包炎
急性肺栓塞、急性脑血管病、急腹症、急性胆道疾病
疾病
鉴别
本系统其他疾病
其他系统疾病
心绞痛
急性心肌梗死、慢性心衰
胃食管返流病、心脏神经症
高血压
冠心病
内分泌：原醛、皮质醇增多症
肾：肾实质性高血压、肾血管性高血压
脑：脑血管病
心脏瓣膜病
先心病、心肌病、冠心病、心肌炎
甲亢、哮喘
结核性心包炎
肿瘤性、肺心病、肝肾疾病
辅助检查
常规血化验
血常规、肝肾功能、凝血功能、血糖、电解质、血脂、尿常规
血筛查
BNP、心肌酶；血气分析；甲状腺功能；病毒抗体、PPD；（高血压）血肾素、血管紧张素、醛固酮测定、肾上腺皮质功能；
影像学
胸片、心脏超声；（高血压）肾上腺、腹部B超；（心脏瓣膜病）心肌核素；（结核性心包炎）CT；
特殊检查
心电图、24小时动态心电图、超声心动图、心脏电生理检查，必要时冠状动脉造影；（结核性心包炎）心包穿刺+心包积液
其他疾病鉴别
胃镜、上消化道钡餐造影
治疗原则
一般治疗
注意休息、改变生活方式（如戒烟酒、低钠低脂饮食、适度运动）、监测、吸氧，控制液体入量
对症治疗（支持）
AHF：坐位、双腿下垂
MI：绝对卧床、吸氧、心电监护、低脂
对因治疗（药物）
AHF：利尿、血管扩张剂、ACEI、β受体阻滞剂、正性肌力药（洋地黄类：地高辛、西地兰和非洋地黄类，多巴胺、米力农）
室上速：发作期：刺激迷走神经，腺苷、维拉帕米、洋地黄；
预防发作：洋地黄、长效钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂
室早：口服心律平、慢心律、胺碘酮、倍他乐克等
MI：抗凝、抗血小板聚集药物；解除疼痛（度冷丁、吗啡、硝酸酯类）；静脉溶栓
心绞痛：缓解疼痛：长效硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂；抗凝、抗血小板聚集药物
高血压：利尿剂、钙通道阻滞剂、ACEI
Af：药物复律，选用胺碘酮。减慢心室律，选用西地兰
瓣膜病：抗凝
结核性心包炎：抗结核
手术治疗
AHF：心脏起搏器
室上速：电复律；导管消融
MI/心绞痛：心肌再灌注治疗（冠状动脉介入）；
瓣膜病：瓣膜置换术
结核性心包炎：心包压塞行心包穿刺抽液缓解症状，心包窄缩行心包切开术
一、心力衰竭
1.诊断线索
慢性左心衰竭
长期心脏病史+劳力性呼吸困难+肺部湿啰音
慢性右心衰竭
长期心脏病史+下肢水肿、肝大+肝颈静脉回流征阳性
慢性全心衰竭
同时出现左心衰竭和右心衰竭表现
急性左心衰竭
心脏病病史+咳粉红色泡沫状痰+肺部湿啰音
2.NYHA分级和Killip分级
分级
NYHA分级
Killip分级
慢性心衰患者
急性心肌梗死患者
分期
I级：有心脏病，体力活动不受限
Ⅱ级：有心脏病，体力活动轻度受限
Ⅲ级：有心脏病，体力活动明显受限
Ⅳ级：有心脏病，休息时就有症状
I级：有心脏病，体力活动不受限
Ⅱ级：肺部湿啰音范围＜1/2肺野
Ⅲ级：肺部湿啰音范围＞1/2肺野
Ⅳ级：休克
二、心律失常（助理不要求）
阵发性室上性心动过速
青年人+突发突止
心房颤动
第一心音强弱不等+心律绝对不齐+脉搏短绌
室性期前收缩
提前出现宽大畸形QRS波
心室颠动
大小不一的QRS波，无法辨认QRS波
房室传导阻滞
心率30～40次/分+下壁心肌梗死
三、冠心病
1.诊断线索
稳定型心绞痛
胸骨后压榨性或紧缩性+一般持续3～5分钟+硝酸甘油显著缓解+ST段压低≥0.1mV
变异型心绞痛
一过性ST段抬高
急性心肌梗死
胸骨后压榨性或紧缩性+一般持续数小时+硝酸甘油不缓解+ST段抬高≥0.1mV
四、高血压
1.血压水平的定义和分类
类别
收缩压（mmHg）
舒张压（mmHg）
正常血压
＜
＜80
正常高值
～
80～89
1级高血压（轻度）
～
90～99
2级高血压（中度）
～
～
3级高血压（重度）
≥
≥
单纯收缩期高血压
≥
＜90
五、心脏瓣膜病（助理不要求）
二尖瓣狭窄
心尖部舒张期的隆隆样杂音
二尖瓣关闭不全
心尖部收缩期的杂音
主动脉瓣狭窄
胸骨右缘第2肋间或胸骨左缘第3肋间收缩期杂音
主动脉瓣关闭不全
胸骨右缘第2肋间或胸骨左缘第3肋间舒张期杂音
六、结核性心包炎（助理不要求）
结核性心包炎
低热、盗汗+呼吸困难+心界向两侧扩大+心音遥远
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