01
什么是川崎病？
川崎病，又称为皮肤黏膜淋巴结综合症，是一种病因不明的全身性血管炎综合症。自年日本川崎富作医师首次报道以来，世界各国均有发生，亚裔人群的发病率较高。本病四季均可发病，以婴幼儿多见，目前川崎病已是5岁以下幼儿常见的发热性疾病之一，由于本病可发生严重的心血管病变，越来越引起人们的重视。近年发病逐渐增多，现已逐渐取代风湿热成为儿童获得性心脏病中最常见的病因。
02
典型临床表现有哪些？
川崎病的典型表现为至少5天持续发热，同时伴有下列症状中的4种[1]：
（1）口唇潮红、皲裂、杨梅舌、口腔及咽部黏膜弥散性充血；（2）双侧结膜充血，无脓性分泌物；（3）躯干部多形红斑，但无水疱及结痂；（4）急性期手足硬肿、掌趾发红，恢复期指（趾）端膜状脱皮。（5）颈部淋巴结非化脓性肿大，常为单侧，直径达1.5cm或更大。
03
如何治疗？
川崎病的治疗目的是控制全身血管炎性反应，防止冠状动脉瘤形成及血栓性阻塞。一旦明确诊断，应在病程10天内采用丙种球蛋白和阿司匹林联合治疗，根据病情还必须给予对症及支持疗法。糖皮质激素、抗凝药和溶栓药的使用则要根据病情及心血管并发症情况合理选用。
（一）急性期的治疗1、阿司匹林阿司匹林为川崎病基础治疗的首选药物。
在急性期宜选用大剂量疗法，美国心脏协会（AHA）发布的《川崎病诊断、治疗和长期管理共识》中提到：给予中等剂量（30~50mg/kg·d）到高剂量（80~mg/kg·d）阿司匹林直至患者退烧，是合理的[2]。我国通常采用日本、西欧指南推荐的剂量，即30-50mg/(kg·d)，分2-3次服完。热退3天后逐渐减量，约2周减为3-5mg/(kg·d)[1]。
2、丙种球蛋白早期静脉输入免疫球蛋白加口服阿司匹林治疗可降低川崎病冠状动脉瘤的发生率，必须强调在发病后的10天之内用药。
用于抗感染和保护冠状动脉，推荐丙球的用量为大剂量2g/kg，能够有效降低冠状动脉损伤。在大剂量使用时应注意速度，尤其是30分钟内应密切观察，注意有无心功能不全及过敏反应。
在患儿发病5-10天，为丙球最佳使用时机，静注两次上述剂量效果最佳。过早使用（发病5天）会增加患者冠状动脉损伤的几率，并增加丙球抵抗的风险。
3、糖皮质激素
糖皮质激素有较强的抗炎作用，可缓解症状，但糖皮质激素易致血栓形成，并妨碍冠状动脉病变修复，促进动脉瘤形成，因此不宜单用糖皮质激素治疗川崎病。除非并发严重的心肌炎或持续高热重症病例可联合应用糖皮质激素和阿司匹林治疗，病程早期多不主张使用皮质激素控制炎症反应。
这4种方案中选取1种，连续3天热退后可骤停，超过5天热退者需2周时间方可减停药物[3]。
1）泼尼松龙静脉注射0.5-1mg/(kg·d)；
2）泼尼松静脉注射2mg/(kg·d)；
3）甲泼尼龙静脉注射30mg/(kg·d)；
4）口服泼尼松2mg/(kg·d)。
4、丙种球蛋白耐受患者的再治疗建议
川崎病患者中约有10%-20%对丙球无反应。具体表现为初次注射丙球后仍持续发热36h或以上，或再次发热，这类患者通常拥有更高的冠状动脉病变风险。临床上常用的治疗措施有以下[2]：（1）二次输注丙球治疗患者首次接受IVIG治疗至少36小时后，若仍持续发热或再次发热，再次接受IVIG治疗（2g/kg）是合理的（IIa，B）。即此类患者应及早追加第二剂丙球（2g/kg），若二次给药时机延迟，冠状动脉病变风险则相应增高。
（2）糖皮质激素对再次IVIG治疗后发热复发的患者，可考虑接受高剂量糖皮质激素治疗（通常静注甲泼尼龙20~30mg/kg，持续3天），考虑将其作为二次输注IVIG的替代选择（IIb，B）。首次IVIG治疗后若患者再次发热，可考虑使用减量的较长疗程（如2~3周）泼尼松龙或泼尼松，同时联合IVIG（2g/kg）和阿司匹林（IIb，B）。应用糖皮质激素能迅速控制患儿体温、缩短热程，降低治疗无反应率和冠状动脉病变的发生率。（3）英夫利昔单抗IVIG耐受者或许可考虑英夫利昔单抗（5mg/kg），替代二次输注IVIG或糖皮质激素类（IIb，C）。英夫利昔单抗为TNF-ɑ单克隆抗体，抑制TNF-ɑ的活性从而有效调节川崎病的炎症反应，能将丙球无反应率降低15%，并缩短患者的热程和住院时间，抑制冠状动脉病变。
（4）环孢霉素
二次输注丙球、英夫利昔单抗或糖皮质激素均无效的难治性川崎病患者，可以考虑环孢菌素（IIb，C）。主要抑制钙神经素-NFAT通路。
（5）其它治疗
二次输注丙球、英夫利昔单抗或类固醇均无效的高度难治性患者，可以考虑免疫调节单克隆抗体（TNF-α阻滞剂除外）、细胞毒性药物（如环磷酰胺）或血浆交换（极少使用）（IIb，C）。
（二）恢复期治疗
1、抗凝治疗
恢复期病例服用阿司匹林剂量为3-5mg/(kg·d)，1次服用，至血沉、血小板恢复正常，如无冠状动脉异常，一般在发病后6-8周停药。对有冠状动脉受累的慢性期患者，需长期服用抗凝药至冠状动脉恢复正常。
对阿司匹林不耐受者，可用双嘧达莫3-5mg/(kg·d)，分2-3次服。有巨瘤的患者易形成血栓，发生冠状动脉狭窄或闭塞，可口服华法林抗凝2.5-5mg/d，分1-2次口服，参考凝血酶原时间调整剂量，因起效缓慢，治疗初3天由于血浆抗凝蛋白被抑制可以存在短暂的高凝状态，如需立即产生抗凝作用，可在开始的同时皮下或静脉注射肝素或低分子肝素，每次50-U/(kg·d)，每天1次;待华法林充分发挥抗凝效果后再停用肝素。
2、溶栓治疗
对有心肌梗死及血栓形成的患者应及时进行溶栓治疗，采用静脉或导管经皮穿刺冠状动脉内给药，促使冠状动脉再通、心肌再灌注。静脉溶栓1小时内输入尿激酶U/kg，继之以每小时-U/kg输入，也可用链激酶，静脉溶栓1小时内输入链激酶00U/kg，半小时后可再用1次。冠状动脉给药1小时内输入尿激酶0U/k。以上药物快速溶解纤维蛋白，效果较好，无不良反应。
04
阿司匹林用药监护
（1）胃肠道不良反应
阿司匹林为环氧化酶抑制剂，最常见的不良反应是胃肠道反应，若患者服药后出现腹部疼痛、消化道出血等，需注意在患儿退热3天后，即将阿司匹林的剂量降低为3-5mg/(kg·d)，同时加服双嘧达莫3-5mg/(kg·d)，直至冠状动脉恢复正常。两药联用既减少了阿司匹林的不良反应，又可增强疗效。在药物剂型选择上，胃肠功能不佳的患者可以选择刺激性小的肠溶片，餐前服用。
（2）避免与布洛芬联用布洛芬可能干扰阿司匹林的作用。有指南指出应用阿司匹林的同时不宜应用布洛芬及其类似物，因同时应用2种药物会导致不可逆的血小板抑制作用。因此，有冠状动脉瘤的患儿应避免联用阿司匹林和布洛芬。（3）阿司匹林耐受不良患有支气管哮喘、花粉热、鼻息肉或慢性呼吸道感染的患儿服用阿司匹林可能导致支气管痉挛并引起哮喘发作或其他过敏反应的发生。如果患者服药期间出现支气管哮喘、风疹等症状，需警惕是否阿司匹林耐受不良所引起。对于这一类患者，如需用到阿司匹林，服药前应进行阿司匹林脱敏疗法。（4）瑞氏综合症(Reye综合症）儿童在感染水痘或流感病毒康复过程中，若同时服用阿司匹林可能会诱发瑞氏综合征。因此在患儿同时患流感和川崎病时，建议选择其它退烧药（如对乙酰氨基酚），并改用其它抗血小板药物，如双嘧达莫或氯吡格雷。
（5）严重葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏症患者应慎用，因乙酰水杨酸可能诱导溶血，特别是高剂量给药、发热和急性感染均是增加溶血的危险因素。
参考文献
[1]泮思林，刘芳，罗刚，日本《川崎病诊断指南第6次修订版》要点解读［J］中国实用儿科杂志（11）：-.
[2]McCrindleBW，RowleyAH，NewburgerJW，et.Diagnosis，treatment，andlong-termmanagementofKawasakidisease：AscientificstatementforhealthprofessionalsfromtheAmericanHeartAssociation［J］.Circulation，，（17）：-.
[3]《临床药物治疗学》第4版.
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